- 1423 -

28.12.b.2).e), 4.
dan 5.
28.12.b.2).f) 6.
7.
[diisi pekerjaan utama yang harus diuraikan
dalam metode pelaksanaan pekerjaan, hanya
untuk kualifikasi usaha besar]

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan

utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Eskavator 7.4 – 7.5 Ton 1
2 Dump 5 M3 2
Truck
3 Mobil 1,5 m3 1
Pick Up
4 Genset 6000 watt 1
5. Stamper 10 KN 1

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan,
yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan dalam
Sertifikat
pekerjaan Pengalaman
No Kompetensi
yang akan Kerja (tahun)
Kerja
dilaksanakan
1 Pelaksana 2 SKT Pelaksana
Bangunan
Gedung
2 Ahli Muda K3 3 SKA Ahli
Konstruksi/ Muda K3
Ahli Muda
Keselamatan
Konstruksi

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha

Menengah dan Besar
Jabatan dalam Pengalaman Sertifikat
pekerjaan yang
No akan Kerja Kompetensi
dilaksanakan (tahun) Kerja

1 Manajer ___ SKA___

Pelaksanaan/
Proyek
2 Manajer ___ SKA___
Teknik
3 Manajer ___ ___
Keuangan
4 Ahli K3 ___ SKA___
Konstruksi/
Ahli
Keselamatan
Konstruksi

[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang

disyaratkan, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.c:]

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

a. Paket pekerjaan dengan nilai pagu
anggaran di atas Rp25.000.000.000,00
(dua puluh lima miliar rupiah) sampai
dengan Rp50.000.000.000,00 (lima puluh
miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Paraf I Paraf II Paraf III