-1-

Addendum Model Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi

Metode Tender, Pascakualifikasi, Satu File, Sistem Harga Terendah,

Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan

Paraf I Paraf II Paraf III

 -2-

ADDENDUM MODEL DOKUMEN

PEMILIHAN

Nomor : KN.01.01/XXXIV.2.b/09480/ 2021

Tanggal : 15 Juli 2021

untuk

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Pekerjaan Konstruksi Fisik Renovasi Gedung IGD Terpadu (Ruang Infeksi dan Non
Infeksi) di Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo

Kelompok Kerja Pemilihan - 1

Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor

Tahun Anggaran 2021

Paraf I Paraf II Paraf III

 -3-

DAFTAR ISI
TETAP

BAB I. UMUM

Tetap

BAB II. PENGUMUMAN PEMILIHAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Pengumuman tercantum pada SPSE dan dapat ditambahkan di situs web

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk masyarakat, surat kabar,
dan/atau media lainnya

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM
Tetap

B. DOKUMEN PEMILIHAN
Tetap

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

Tetap

D. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN DAN KUALIFIKASI

Tetap

E. PENETAPAN PEMENANG
Tetap

F. TENDER GAGAL DAN TINDAK LANJUT TENDER GAGAL

Tetap

G. PENUNJUKAN PEMENANG
Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 -4-

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pemilihan Tetap

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Tetap
.b Tetap
.c. Tetap
C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Tetap
Pelaksanaan
Pekerjaan
D. Sumber Dana 2 1. Tetap
2. Tetap
3. Tetap
E. Pemberian 12.4 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan lanjutan melalui
Penjelasan Peninjauan lapangan akan dilaksanakan pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]
F. Persyaratan 17.3, Persyaratan teknis:
Teknis 28.12.b.1), 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam metode
28.12.b.2), pelaksanaan pekerjaan : Tetap
28.12.b.2).a), Catatan : Penyedia wajib melampirkan uraian metode
28.12.b.2).b), pelaksanaan untuk pekerjaan utama
28.12.b.2).c),
28.12.b.2).d), 2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama
28.12.b.2).e), untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu: Tetap
dan Catatan : Dibuktikan dengan Kwitansi atau bukti sewa,
28.12.b.2).f) untuk kendaraan dibuktikan dengan foto copi STNK/BPKB)
(diisi jenis, kapasitas, dan jumlah peralatan yang
disyaratkan sesuai ketentuan pada IKP 17.3.b]

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel manajerial

untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu: Tetap
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Menengah dan
Besar
Catatan : Melampirkan SKA, Ijazah, Referensi
pekerjaan, CV, data pengalaman untuk masing
tenaga yang ditawarkan)
[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang disyaratkan,
sesuai ketentuan pada IKP 17.3.c:]
4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan: (tidak ada)
Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 -5-

a. Tetap
b. Tetap
[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan utama dan
pekerjaan bukan pekerjaan utama yang wajib
disubkontrakkan, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.d]
5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi
sesuai tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya di
bawah ini (diisi oleh PPK): Tetap
Catatan : Penyedia Wajib Melampirkan RKK sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.e]
6. Dukungan yang dipersyaratkan Tetap
G. Cara Pembayaran 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara Angsuran (termin)
H. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran:
Penawaran 28.12.b.2) b) a. Tetap
dan [diisi sebesar nilai nominal 1-3% dari HPS]
28.12.b.2) e)
b. Semula :
Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai dengan 45
(Empat Puluh Lima ) Hari Kerja mulai Tanggal 30
Juni 2021 s.d 22 Agustus 2021
[diisi tanggal, bulan, dan tahun. Memperhitungkan
hingga perkiraan penandatanganan kontrak]
b. Menjadi :
Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai dengan 45
(Empat Puluh Lima ) Hari Kerja mulai Tanggal 15 Juli
2021 s.d 28 Agustus 2021
[diisi tanggal, bulan, dan tahun. Memperhitungkan
hingga perkiraan penandatanganan kontrak]
I. Sanggah Banding 35.2 Tetap
35.4 Tetap
35.5 Tetap [diisi nilai nominal 1% dari nilai HPS]
35.6 Tetap
35.14 Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 -6-

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK
Persyaratan 29.11 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi 1. Semula
Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan
berusaha di bidang Jasa Konstruksi.: IUJK Pelaksana
Konstruksi dan Atau Izin Pelaksana Konstruksi dari OSS KBLI :
41015 ( Konstruksi Gedung Kesehatan)
Menjadi :
1. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan
berusaha di bidang Jasa Pelaksana Konstruksi.: IUJK
Pelaksana Konstruksi yang masih berlak Atau Izin Pelaksana
Konstruksi dari OSS KBLI : 41015 ( Konstruksi Gedung
Kesehatan)

2. Tetap

3. Semula
Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi
Usaha : Menengah serta disyaratkan sub bidang klasifikasi :
Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan (BG008), dan
Jasa Pelaksana Pemasangan AC, Pemanas dan Ventilasi (MK
001)
3. Menajdi
Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi
Usaha : Menengah serta disyaratkan sub bidang klasifikasi :
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Kesehatan
(BG008)

4. Tetap
5. Tetap

6. Semula :
Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat Manajemen
Lingkungan, serta Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
 SERTIFIKAT ISO 9001 : 2015
 SERTIFIKAT ISO 14001 : 2015
 SERTIFIKAT OHSAS 18001 : 2007
 SERTIFIKAT BPJS KETENAGAKERJAAN
6. Menjadi
• SERTIFIKAT ISO 9001 : 2015
• SERTIFIKAT ISO 14001 : 2015
• SERTIFIKAT OHSAS 18001 : 2007 / SERTIFIKAT ISO
45001
• SERTIFIKAT BPJS KETENAGAKERJAAN
 SETIFIKAT SMK3 PERUSAHAAN YANG DITERBITKAN
KEMENAKER RI, MANAJEMEN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA/K3
[hanya disyaratkan untuk Pekerjaan Konstruksi yang bersifat
Kompleks/Berisiko Tinggi dan/atau diperuntukkan bagi

Paraf I Paraf II Paraf III

 -7-

Kualifikasi Usaha Besar

7. Tetap
8. Tetap
9. Tetap

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO) – (apabila ber-KSO)

Tetap

B. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK – (apabila disyaratkan)

Tetap

C. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK

Tetap

D. BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI ASURANSI//KONSORSIUM PERUSAHAAN

ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMINAN
Tetap

E. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS : Tetap

Dokumen Penawaran Teknis

[Cantumkan dan jelaskan sesuai dengan ketentuan dalam IKP dan LDP. Jika diperlukan, keterangan dapat
dicantumkan dalam lembar tersendiri/tambahan]

F. DATA PERALATAN ( Tetap)

*) Merk dan Tipe bukan merupakan bagian yang dievaluasi

G. DATA PERSONEL MANAJERIAL (Tetap)

a. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Kecil

b. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Menengah dan kualifikasi Usaha Besar ( Tetap)

H. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN (APABILA DISYARATKAN)

1. Tetap
2. Tetap
3. Tetap
I. BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Paraf I Paraf II Paraf III

 -8-

Tetap
DAFTAR ISI

Tetap

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tetap
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Tetap

A. Tetap
B.1.
C. Tetap
Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi
D. Tetap

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

J. BENTUK SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN

Tetap
B.5 Keadaan Kahar
B.6 Penghentian, Pemutusan, dan Berakhirnya Kontrak
A. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA
1. Hak dan Kewajiban Tetap
Penyedia
2. Penggunaan Dokumen- Tetap.
Dokumen Kontrak dan
Informasi
3. Hak Kekayaan Intelektual Tetao
4. Penanggungan Risiko 4.1 Teta
5. Perlindungan Tenaga Kerja 5.1 Tetap
5.2 Tetap
5.3 Tetap
5.4 Tetap
6. Pemeliharaan Lingkungan Tetap.
7. Asuransi a. Tetap
i. Tetap
b. Tetap
c. tetap.

Paraf I Paraf II Paraf III

 -9-

7.1 Tetap
7.2 Tetap
8. Tindakan Penyedia yang a. Tetap
Mensyaratkan Persetujuan
8.1 Tetap
Pejabat Penandatangan
Kontrak atau Pengawas
Pekerjaan
9. Laporan Hasil Pekerjaan 9.1 Tetap
9.2 Tetap
a. Tetap.
9.3 Tetap
9.4 Tetap
9.5 Tetap
9.6 Tetap.
10. Kepemilikan Dokumen Tetap
11. Kerjasama Antara Penyedia 11.1 Tetap
dan Subkontraktor
12. Penyedia Lain Tetap
13. Alih Pengalaman/Keahlian tetap.
14. Pembayaran Denda Tetap.
15. Jaminan 15.1 Tetap.
15.2 Tetap
a. Tetap
15.3 Tetap
15.4 Tetap
15.5 Tetap
15.6 Tetap
15.7 Tetap.
15.8 Tetap.
15.9 Tetap
15.10 Tetap

B. HAK DAN KEWAJIBAN PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK

C. TENAGA KERJA KONSTRUKSI DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIA
D. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA
E. PENGAWASAN MUTU
F. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 10 -

III. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Tetap

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tetap

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tetap
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Tetap

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Tetap

BAB X. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

TETAP
A. Uraian Spesifikasi Teknis

SPESIFIKASI MATERIAL STRUKTUR

PEKERJAAN RENOVASI GEDUNG IGD TERPADU RSPG BOGOR
TAHUN 2021

Tetap

SPESIFIKASI MATERIAL MEP

PEKERJAAN RENOVASI GEDUNG IGD TERPADU RSPG BOGOR
TAHUN 2021
Tetap

BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA/DAFTAR KELUARAN DAN HARGA

Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 11 -

DAFTAR REKAPITULASI
Tetap

BAB XII. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)

[kop surat K/L/PD]
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

[kop surat satuan kerja K/L/PD]

Tatap

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Tetap

C. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN

Tetap

Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Konsorsium Asuransi/Perusahaan Penjaminan

[Kop Penerbit Jaminan]

JAMINAN PELAKSANAAN
Tetap

Jaminan Uang Muka dari Bank

Tetap

Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Konsorsium Asuransi/Perusahaan Penjaminan

Tetap
[Kop Penerbit Jaminan]
BAB XIII. PETUNJUK EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Tetap

Paraf I Paraf II Paraf III