Program Belajar Berbasis Riset LAMPIRAN

(Degree By Research)

Panduan Program Tahun 2020 | 1

Lampiran 1. FORMAT SURAT PENGANTAR PENDAFTARAN

KOP SURAT SATUAN KERJA

Nomor : ………, ………………. 2020

Lampiran : -
Hal : Usulan Calon Peserta Seleksi
Program Belajar Berbasis Riset
(Degree by Research)

Yth.
Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Up. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan
di
Cibinong

Sehubungan dengan penawaran Program Belajar Berbasis Riset (Degree by Research) yang
diselenggarakan oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, dengan ini kami mengusulkan calon peserta atas
nama berikut:

Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Pangkat/Gol. : ......................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................
Satuan Kerja : ......................................................................................................................................
Perguruan Tinggi Yang Dituju : ......................................................................................................................................

untuk dapat mengikuti proses seleksi calon peserta Program Belajar Berbasis Riset (Degree by Research)
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Satuan Kerja

ttd

Nama
NIP.
Tembusan: (sebagai laporan)
1. Kepala instansi;
2. Kepala Biro Kepegawaian pada instansi.

Panduan Program Tahun 2020 | 2

Lampiran 2. FORMAT SURAT REKOMENDASI

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT REKOMENDASI DAN PERNYATAAN DUKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
Satuan Kerja : .......................................................................................................................................................

menyatakan bahwa pegawai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................................................
Satuan Kerja : .......................................................................................................................................................
Perguruan Tinggi : .......................................................................................................................................................
Program Studi : .......................................................................................................................................................

1. telah melaksanakan tugas fungsi dan menjadi bagian dari kegiatan/kelompok penelitian, pengembangan/dan
pengkajian, dan direkomendasikan untuk mengikuti program belajar berbasis riset (Degree by Research);
2. topik/tema penelitian yang dilaksanakan oleh yang bersangkutan dalam program belajar berbasis riset
(Degree by Research) telah sesuai dengan kebutuhan satuan kerja;
3. selama yang bersangkutan melaksanakan program belajar berbasis riset (Degree by Research), sebagai
Kepala Satuan Kerja, akan secara aktif:
a. memberikan masukan dan pengarahan untuk kelancaran studi agar selesai tepat waktu;
b. melaksanakan pemantauan kemajuan studi;
c. menyampaikan laporan kemajuan studi peserta program belajar berbasis riset (Degree by Research)
secara periodik setiap semester; serta
d. memastikan keberlangsungan pembiayaan kegiatan penelitian, pengembangan, dan/atau pengkajian
peserta program belajar berbasis riset (Degree by Research).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………………….. 2020

Kepala Satuan Kerja

Meterai 6000
Ttd

Nama
NIP.

Panduan Program Tahun 2020 | 3

Lampiran 3. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI CO-PROMOTOR

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING PENDAMPING (CO PROMOTOR)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Bidang Kepakaran : ...............................................................................................................................................
Kelompok Penelitian : ...............................................................................................................................................
Satuan Kerja : ...............................................................................................................................................

merekomendasikan dan menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Pendamping (Co Promotor) bagi :
Nama : ...............................................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Satuan Kerja : ...............................................................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...............................................................................................................................................
Program Studi : ...............................................................................................................................................
Judul Proposal Penelitian : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Selama yang bersangkutan melaksanakan program belajar berbasis riset (Degree by Research), sebagai
Pembimbing Pendamping, akan secara aktif:
1. membimbing dan memberikan masukan untuk kelancaran studi agar selesai tepat waktu;
2. melakukan komunikasi dan diskusi dengan Pembimbing Utama (Promotor) atas pelaksanaan kegiatan
penelitian, pengembangan, dan/atau pengkajian peserta program belajar berbasis riset (Degree by
Research) agar sesuai dengan kebutuhan satuan kerja/instansi; serta
3. memastikan keberlangsungan pembiayaan kegiatan penelitian, pengembangan, dan/atau pengkajian
peserta program belajar berbasis riset (Degree by Research).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, ……………………………….. 2020

Kepala Satuan Kerja, Pembimbing Pendamping

Meterai 6000
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP. NIP.

Panduan Program Tahun 2020 | 4

Lampiran 4. FORMAT SURAT PERSETUJUAN PROMOTOR

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PEMBIMBING UTAMA (PROMOTOR)
PESERTA PROGRAM BELAJAR BERBASIS RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................................................
NIP/NIDN : ...............................................................................................................................................
Fakultas : ...............................................................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...............................................................................................................................................

bersedia menjadi Pembimbing Utama (Co Promotor) bagi peserta program belajar berbasis riset :
Nama : ...............................................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Satuan Kerja : ...............................................................................................................................................
Jenjang : S2 / S3 (pilih salah satu)
Perguruan Tinggi : ...............................................................................................................................................
Program Studi : ...............................................................................................................................................
Co-Promotor : ...............................................................................................................................................
Judul Proposal Penelitian : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………………….. 2020

Pembimbing Pendamping, Pembimbing Utama,

Ttd Ttd

Nama Nama
NIP/NIDN. NIP/NIDN.

Panduan Program Tahun 2020 | 5

Lampiran 5. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYELESAIKAN STUDI TEPAT WAKTU

KOP SURAT SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENYELESAIKAN STUDI PROGRAM BELAJAR BERBASIS RISET (DEGREE BY RESEARCH)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
No.HP : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
E-mail : ................................................................................................................
Satuan Kerja Asal : ................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................
Bidang Kepakaran/Kompetensi : ................................................................................................................
Perguruan Tinggi Tempat Studi : ................................................................................................................
Jenjang : S2 / S3 (pilih salah satu)
Fakultas : ................................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................................
NIM : ................................................................................................................
TMT Kuliah (Bulan/Tahun) : ................................................................................................................
Pembimbing Utama (Promotor) : ................................................................................................................
Pembimbing Pendamping (Co Promotor) : ................................................................................................................
Topik/Judul Proposal : ................................................................................................................
................................................................................................................
dengan ini menyatakan bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab untuk menyelesaikan studi dengan
skema Program Belajar Berbasis Riset (Degree by Research) secara tepat waktu, pada program studi yang telah
ditetapkan. Dan apabila di kemudian hari tidak dapat memenuhi kewajiban tersebut, maka akan bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ………………, ……………………………….. 2020

Kepala Satuan Kerja, Peserta Program

Meterai 6000
Ttd Ttd

Nama Nama
NIP. NIP.

Panduan Program Tahun 2020 | 6