Lampiran 1.

Rencana Prsogram Audit Internal

CONTOH
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN.................

I. LatarBelakang:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja

puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agarpelaksanaanauditinternaldapatdilaksanakansecaraefektifdanefisien,
maka disusun rencana programaudit.

II. Tujuanaudit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkupaudit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)

IV. Objekaudit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumberdaya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadapSOP
- Capaian kinerjapelayanan
- Kesesuaian terhadap standarakreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihatlampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman
yangada

VII. Kriteriaaudit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, danprasarana)
- SOP yangprioritas
- Standarkinerja(SPM,standarkinerjaklinis,kejadianinsidenkeselamatan
pasien, sasaran keselamatanpasien)
- Standarakreditasi(misalnya:pelayananlaboratorium,pelayananfarmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan
UKMdsb)

Instrumenaudit:
a. Kuesioner untuk wawancara(terlampir)
b. Panduan observasi(terlampir)
c. Check list(terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akandiaudit

– 31 –
Lampiran 2: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNALTAHUN 2021

UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKM

Tim Audit Tim 3

Weldewit
a
Andriyani
Lampiran 3: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
Sasaran
Standar/
audit Tgl& Tgl&
kriteria yang Instrumen
Unit Tujuan (Kegiatan/ Auditor Metoda Waktu Waktu Ket.
menjadi audit
Proses yang Auditi Auditi
acuan
diaudit)

KIA Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, 5 Juli sd 5 – 7 Des

proses program KIA nama) akreditasi periksa 7Juli 2016
perencanaan perencanaan dokumen 2016
KIA program (Bab perencanaan,
IV.1,2.3…) periksa
rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan

Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa Check list 10 Juli sd 10 – 12

capaian program KIA nama) target program laporan bulan indicator dan 12 Juli Des 2016
kinerja KIA KIA: K1, K4, KIA target kinerja 2016
dst
Menilai Pelaksanaan UKM Instrumen Wawancara, Check list, 5 Jan sd 7
UKP pelaksanaan TRIASE (dr. Yelsi) akreditasi Panduan Jan
kegiatan (BAB VII.7.2.3.1) wawancara
TRIASE

ukm Menilai Pelaksana Admen Instrumen Wawanca Check 24

komunika an Weldewit Akreditasi ra, list, Agustu
si dan komunika a (BAB Panduan s 2021
koordinas si dan 4.1.1.6 ) wawanca
i lintas koordinas ra
program i lintas
dan lintas program
sektor dan lintas
sektor

Mengetahui, ...................., ………… 20.....

Ketua tim audit
Anggota Tim Audit:

– 33 –
Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan
Kriteria Audit
pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Perencanaan belum dilakukan Wawancara
berdasarkan masukan dari sasaran (jelaskan bukti/fakta-fakta yang Periksa dokumen/
dan lintas sector mendukung) rekaman
Capaian kinerja K1 dan K4 belum
sesuai dengan standar yang
ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

 Lampiran 5: Contoh-contoh Instrumen audit internal
a. Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit: standar akreditasi
Nama unityangdiaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Weldewita ;
Waktupelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

InstrumenAudit:

Telusur Fakta Temuan

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Obser
dokumen lapangan audit
vasi
4.1.1.6 Apakah Petugas membuat Surat Ada Ada surat Ada
undangan
Undangan ke Lintas Program
dan lintas sektor.

Apakah melakukan pertemuan Ada Ada bukti Ada

pertemuan
Lintas Program dan Lintas
Lintas
Sektor Program
dan Lintas
Sektor
Apakah Petugas membuat Hasil Ada Ada hasil Ada
Pertemuan
Pertemuan

Apakah Petugas dan Linsek / Ada Ada bukti Ada

dokumentas
Program menyiapkan hasil
i petugas
Pertemuan dan linsek
program
Apakah Petugas bersama kepala Ada Ada bukti Ada
rencana
Puskesmas merencanakan tindak
tindak
lanjut lanjut

– 35 –
b. Contoh instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate
suatuprosedur

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan

No Ya Tidak Tidak berlaku
dalam SOP)
1. Petugas membuat Surat Undangan V
ke Lintas Program dan lintas
sektor
2. Petugas melakukan pertemuan V
Lintas Program dan Lintas Sektor
3. Petugas membuat Hasil V
Pertemuan
4. Petugas dan Linsek / Program V
menyiapkan hasil Pertemuan
5. Petugas bersama kepala V
Puskesmas merencanakan tindak
lanjut
6. Petugas bersama kepala V
Puskesmas melaksanakan Hasil
tindak Lanjut hasil pertemuan

7. Petugas membuat Surat Undangan V

ke Lintas Program dan lintas
sektor
8. Petugas melakukan pertemuan V
Lintas Program dan Lintas Sektor

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance Jumlah Ya dibagi
rate) dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %
c. Contoh lain instrumen audit UKMKIA:

Daftar Dokumen/ Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Observasi
Pertanyaan rekam kegiatan lapangan audit audit

1 Capaian Bagaimana Lihat rekam

indikator cakupan K1, hasil evaluasi
UKM KIA K4, Pertolongan kinerja
Nakes,
Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja
yang tidak
tercapai yang
mana
Mengapa Lihat kalau
indikator tersebut ada upaya
tidak tercapai perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah
upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator kinerja
tersebut
2 Prosedur Berapa Amati 12
pelaksanaan compliance rate pasien
ANC ibu ANC ibu hamil yang
hami (gunakan check diperiksa
list) ANC
Tahapan
prosedur yang
mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa
tahapan tersebut
tidak dikerjakan?

– 37 –
d. Contoh lain instrumen audit gawatdarurat:

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Adakah ada prosedur
triase gawat triase ?
darurat
Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)

Jika tidak dilakukan

sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur?

2 Response time Bagaimana capaian

gawat darurat response time gawat
darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya yang
sudah dilakukan
untuk mengupayakan
response time </= 5
menit ?
e. Contoh lain instrumen untuk audit sasaran keselamatanpasien

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit

1 Capaian Bagaimana capaian

SASARAN kepatuhan cuci
KESELAMATAN tangan di ruang rawat
PASIEN:
Kepatuhan cuci
tangan
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan kepatuhan identifikasi
pasien: pasien pada
identifikasi pelayanan obat rawat
pasien jalan
Jika tidak tercapai,
mengapa
Upaya apa yang
sudah dilakukan

– 39 –
Lampiran 6 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

Uraian Analisis
Waktu
Ketidak ketidak Rencana Target waktu Penanggung Status
No Pelaksanaan
Sesuaian/ sesuaian/ tindak lanjut penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut
Masalah masaah

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………