ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

STROKE

Disusun Oleh:

Agustinus Lorensa K.T. 175070200111031

Agina Amalia Putri 175070201111025
Afifatul Irsyadah 175070207111001
Kelompok 1 Reguler 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 114567xx
Usia : 72 tahun Tgl. Masuk : 29 September 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 30 September 2019
Alamat : Lawang Sumber informasi: Keluarga Klien (anak dan istri) No.
telepon : Tidak ada Nama klg. yg bisa dihubungi: Tn. P Status
pernikahan : Kawin
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Klojen,
Malang
Pendidikan : SMU No. telepon : 082142971xxx
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : Magister (S2)
Lama bekerja : 25 tahun dulunya Pekerjaan : Dosen
sebagai wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : Pasien datang dengan kondisi tidak sadar secara tiba-tiba
2. Keluhan saat pengkajian: Pasien mengalami penurunan kesadaran.
3. Lama keluhan : Penurunan kesadaran terjadi pada jam 19.30 (sekitar 4 jam
sebelum MRS)
4. Kualitas keluhan : -
5. Faktor pencetus : CVA
6. Faktor pemberat : Kepikiran ATM nya yang hilang
7. Upaya yg. telah dilakukan: Dibawa dengan ambulans dirujuk ke RSSA
8. Diagnosa medis :
1) CVA ICH 2nd Attack vol 78 cc OH-2 Tanggal 29 September 2019
2) SAH Tanggal 29 September 2019
3) IVH Tanggal 29 September 2019
4) HT Stad. 2 Tanggal 29 September 2019
5) Hiperglikemia dt. Reactive dd DM Tipe 2 Tanggal 29 September 2019
6) Leukositosis Tanggal 29 September 2019
7) Azotemia pre renal Tanggal 29 September 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke IGD RSSA dengan keadaan penurunan kesadaran secara tiba-tiba pada pukul
19.30 setelah sholat isya. Tekanan darah klien 200/160, klien mengalami krisis hipertensi. Terdengar
 suara ngorok dari pasien. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien mengatakan sakit kepala (+), mual
(+), muntah (+), muncul keringat dingin (+), kaku dan kebas pada sebagian bagian tubuh dan bicara
pelo (+). Bicara pelo bertambah ketika selesai sholat dan makan kurma. Demam (-) dan nyeri dada (-),
klien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi tapi tidak pernah kontrol. Sebelumnya pada
tahun 2017 klien pernah mengalami CVA serangan yang pertama. Keluarga mengatakan pada saat
serangan pertama, klien tidak dibawa kerumah sakit. Klien hanya dirawat oleh istrinya dengan
diberikan obat herbal seperti habbatussauda, madu, minyak zaitun dan propolis. Klien diajarkan
berjalan sedikit- demi sedikit dan kondisi saat itu sudah membaik. Pada saat serangan kedua klien
secara tiba-tiba tidak sadarkan diri sehingga keluarga membawa klien dengan ambulans dirujuk ke
RSUD dr. Saiful Anwar pada tanggal 29 September 2019 pukul 23.30 untuk dilakukan perawatan lebih
lanjut. Pada hari Senin tanggal 30 September 2019 pukul 00.40 pasien dipindah di ruang 26 unit stroke.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien pernah jatuh di rumah pada tahun 2017, lalu
mengalami CVA (yang pertama)
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
● Kronis : CVA
● Akut : SAH, IVH, HT Stad. 2, DM Tipe 2
d. Terakhir masuk RS : Tidak pernah selama 3 bulan terakhir
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada tidak ada tidak ada

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (v ) Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak ada tidak pernah
Kopi tidak pernah tidak ada tidak pernah
Alkohol tidak pernah tidak ada tidak pernah
Obat-obatan yg digunakan: Obat herbal (habbatussauda dan propolis)
 E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan ayah pasien menderita Hipertensi dan ibu pasien menderita
penyakit jantung.
GENOGRAM Keterangan:

Bp. M Ibu S = Laki-laki

(HT) (Penyakit =
jantung)
Perempuan X
Bp. S (72th) Ibu S = Meninggal
= Pasien
(Stroke, krisis HT) (61 th)
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan

An.
N
An. P An. S An. S
(37t
(33th) (19th) (19th)
h)

B. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
● Kebersihan Bersih, rumah disapu 2 x/hari Tidak ada
● Bahaya kecelakaan Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada
● Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Tidak ada
● Ventilasi Baik , jendela banyak dan dibuka setiap hari Tidak ada
● Pencahayaan Baik, cahaya cukup dari matahari dan lampu Tidak ada

C. Pola Aktivitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
● Makan/minum 2 (dibantu istri) 1 (via NGT)
● Mandi 2 (dibantu istri) 2 (dibantu oleh perawat)
● Berpakaian/berdandan 2 (dibantu istri) 2 (dibantu oleh perawat)
● Toileting 2 (dibantu istri) 1(BAK via kateter, BAB spontan)
● Mobilitas di tempat tidur 0 2 (dibantu perawat mikamiki)
● Berpindah 2 (dibantu istri) 2 (dibantu oleh perawat)
● Berjalan 2 (dibantu istri) 4 (Pasien bedrest)
● Naik tangga 4 4 (Pasien bedrest)
● Total 16 (partial care) 18 (intermediate care)
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32: Intensive care
D. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
● Jenis diit/makanan tidak ada Diet cair
● Frekuensi/pola 3x/hari 3x1
● Porsi yg dihabiskan 1 piring 1 gelas
● Komposisi menu Nasi,ikan,telur,daging, ayam Susu DM
● Pantangan Tidak ada Tidak ada
● Napsu makan Baik Tidak terkaji (penurunan kesadaran)
● Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada Tidak terkaji
● Jenis minuman air putih susu, air putih
● Frekuensi/pola minum 2 x 400 cc 3 x 300 cc
● Gelas yg dihabiskan 2 gelas (800cc) 900 cc
● Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Menggunakan NGT
● Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada tidak ada
● Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada tidak ada

E. Pola Eliminasi

Rumah Rumah
● BAB: Sakit

- Frekuensi/pola 1-2x sehari Belum BAB

- Konsistensi Padat, normal Belum BAB
- Warna & bau Khas feses Belum BAB
- Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
● BAK:
- Frekuensi/pola 5x sehari terpasang kateter ±700cc/8 jam
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau Kuning jernih, bau urine kuning bau urine
- Kesulitan Tidak terkaji terpasang kateter
- Upaya mengatasi Tidak terkaji terpasang kateter

F. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
● Tidur siang:Lamanya 1 jam Tidak terkaji
- Jam …s/d… 12.00 - 13.00 Tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak terkaji
● Tidur malam: Lamanya 7 jam Tidak terkaji
 - Jam …s/d… 21.00-04.00 Tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak terkaji
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak terkaji

G. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
● Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari (seka)
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
● Keramas: Frekuensi 1x/minggu Belum keramas
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak ada
● Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari (oral hygine)
- Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol, mouthwash
● Ganti baju:Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
● Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
● Kesulitan Tidak terkaji Tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri
● Upaya yg dilakukan Tidak terkaji Dibantu 2 orang perawat

H. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (P) dibantu orang lain, sebutkan: istri dan anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): biaya
perawatan menggunakan umum, namun tidak terdapat masalah
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: keluarga mengatakan klien adalah
seseorang yang selalu memikirkan terus-menerus terkait masalah yang dialami sehingga mudah
stress
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji

I. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji
J. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Ayah dan Suami
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(v) Lain-lain sebutkan,tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

K. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia ( )
Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: Tidak terkaji ( )
Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
(v) Lain-lain: Pasien tidak sadar
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(V) Bersama orang lain, yaitu: Istri
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (V) > 2 juta

L. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (V) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(V) perhatian (V) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .....................................................

M. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, tidak terkaji
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): tidak terkaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak terkaji
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji

N. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Pasien bedrest (+) dengan terpasang infus pada tangan kiri memakai masker
NRBM 10lpm, Terpasang NGT (+) dan dower cateter (+)
● Kesadaran: Coma, GCS: E1 VX M1
 ● Tanda-tanda vital: - TD : 140/61 mmHg - Suhu : 37 0C
- Nadi : 82 x/menit - RR : 24 x/menit
- SaO2 : 100%
● Tinggi badan: tidak terkaji Berat Badan: tidak terkaji LLA: 26,5 cm (normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Rambut tersebar tidak merata, berwarna putih, tampak bersih
b. Mata:
Reflek pupil 4mm/4mm, respon cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
c. Hidung:
Bentuk hidung simetris, lubang hidung tidak kotor, tidak ada perdarahan dan luka, mukosa
hidung lembab, hidung tidak terdapat lesi, terpasang O2 masker NRBM 10 lpm.
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir lembab. Tidak ada pembesaran tonsil, adanya gurgling, snoring dan
pemasangan mayo pada mulut.
e. Telinga:
Telinga tampak bersih, tidak ada sumbatan darah atau benda asing.
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ditemukan pembesaran kalenjar tiroid, tidak
ditemukan.distensi vena jugularis.
3. Thorax & Dada:
● Jantung
- Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada lesi
- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 Midclavicula Sinistra
- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama reguler, murmur (-), gallop (-).
● Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal, tidak ada jejas
maupun lesi.
- Palpasi: Taktil fremitus normal
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Wheezing (-), ronchi (-)
4. Payudara & Ketiak
Normal dan tidak ada massa
5. Punggung & Tulang Belakang Normal
dan tidak ada massa
6. Abdomen
 ● Inspeksi: simetris, rounded
● Palpasi: supel, tidak teraba adanya massa, hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
● Perkusi: Timpani
● Auskultasi: Bising usus 10 x/menit
7. Genetalia & Anus
● Inspeksi: Tidak ada kelainan, terpasang dower kateter.
● Palpasi: Tidak terkaji
8. Ekstremitas
● Atas: tidak ada edema, ekstremitas teraba hangat, terdapat hematoma pada lengan kiri bagian
atas (bekas pengambilan sampel darah BGA), tangan kiri terpasang IVFD NS 0,9% 20 tpm dan
drip nicardipin 5-15 cc/jam (melalui syringe pump jika TD > 150-220, saat ini dihentikan).
● Bawah: tidak ada edema, ekstremitas teraba hangat.
Kekuatan otot : tidak terkaji
9. Sistem Neurologi
GCS: E1 VX M1
Reflek fisiologis
N I (olfaktorius/penciuman) Tidak dapat dikaji
N II (Optikus/penglihatan) + I + pupil 4mm I 4mm, klien
dapat bereaksi
terhadap
cahaya senter
N III, IV, VI (Okulamotoris/ angkat kelopak mata, Gaze Conjugate (-)
toklearis, abdusen)
N V (Trigeminus) Tidak dapat dikaji

N VII (Fasialis/ pengecapan/ asimetris) Tidak tampak perot

N XI (Aksesorius/ atropi otot sternokleidomastoideus) Tidak dapat dikaji
N VIII Tidak dapat dikaji
N IX, X (glasofaringeus. Fagus) Tidak dapat dikaji
N XII (Hipoglasus/ Lidah simetris) Keluarga mengatakan klien
bicara pelo, Tidak
dapat dikaji

Pemeriksaan Reflek Patologis

- Reflek Babinski : - / -
- Reflek Hoffman : - / -
- Reflek Chaddock : - / -
- Reflek Oppenheim : - / -
- Reflek Gordon : - / -
 Pemeriksaan Reflek Fisiologis

- Reflek bisep : - / -
- Reflek trisep : - / -
- Reflek patella : - / -
- Reflek ankle : - / -

10. Kulit & Kuku

● Kulit: Turgor kulit baik,
● Kuku: CRT < 2 detik

O. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a) Hasil foto CT-Scan tanpa kontras:
b) Hasil CXR : Congestive pulmonum
 c) Pemeriksaan darah
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Interpretasi
30/9/20
19
Hemoglobin (HGB) 12,20 g/dL 11,4 - 15,1 Normal
Leukosit (WBC) 15,70 x 103 /µL 4,7 - 11,3 Tinggi, infeksi dan inflamasi
Eritrosit (RBC) 3,86 x 106/µL 4-5 Normal
Hematokrit 33,50% 38-42 Rendah, Menandakan volume
darah sedikit rendah
Trombosit 249 x 103 /µL 142- Normal
424
Neutrofil 85,1 % 51-67 Tinggi, ada inflamasi
SGO 21 0-32 Normal
T U/L
SGPT 8 0-33
U/L
Albumin 3,97 g/dL 3,5-5,5 Normal
Glukosa 242 mg/dL <200 Normal
Darah
Sewaktu
Ureu 68,1 mg/dL 16,6-48,5 Gangguan ginjal
m
Kreatinin 2,84 mg/dL <1,2 Tinggi, fungsi ginjal menurun dan
volume darah rendah

ELEKTROLIT
Na 139 mmol/L 136-145 Normal
K 4,14 mmol/L 3,5-5,0 Normal
Cl 109 mmol/L 98-106 Tinggi

P. Terapi

21 April 2019 22 April 2019

- Head elevasi 300 - Head elevasi 300
- Suction - Suction
 - O2 NRBM 10-12 lpm - O2 NRBM 10-12 lpm
- IVFD NS 0,9% 16 tpm + IVFD NaCl 3% - IVFD NS 0,9% 16 tpm
26cc/jam
- Inj. Citicolin 2x250mg (IV) jika TD> 100 mmHg
- Inj. Citicolin 2x250mg (IV) jika TD> 100 mmHg (untuk penurunan fungsi otak)
- Inj. Antrain 3x 1 gr (IV) - Inj. Antrain 3x 1 gr (IV) (mengurangi nyeri dan
demam)
- Inj. Omeprazole 1x40mg (IV)
- Inj. Omeprazole 1x40mg (IV) (untuk
- Inj. Metoclopramide 3x10mg (IV)
gastrointestinal)
- Drip Nicardipin 5-15 mg/ jam jika TD >150-220
- Inj. Metoclopramide 3x10mg (IV) (meredakan
mmHg, target < 140 mmHg
mual)
- Inf. Manitol 6x 100
- Drip Nicardipin 5-15 mg/ jam jika TD > 150-220
(IV) Diet NGT: mmHg, target < 140 mmHg (Hipertensi)
- Acetazolamide 3 x 250 mg - Inf. Manitol 6x 100 (IV) (mengurangi TIK)
- Nimodipin 4x 60 mg Diet NGT:

- Acetazolamide 3 x 250 mg (untuk menurunkan

hipertensi intracranial)
- Nimodipin 4x 60 mg (perbaikan aliran darah)

Q. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak dapat dikaji
R. Kesimpulan
Pasien dengan diagnosa CVA ICH, SAH. Pasien direncanakan untuk CT Angiography, monitoring
keadaan umum dan tanda-tanda vital serta pemberian terapi lanjutan sesuai hasil pemeriksaan
penunjang.

S. Perencanaan Pulang
● Tujuan pulang: Rumah (Lawang)
● Transportasi pulang:ambulans
● Dukungan keluarga:anak, istri
● Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan umum (dana pribadi)
● Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Edukasi cara perawatan pasien dengan tepat
seperti latihan ROM pasif, motivasi keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan untuk
kesembuhan pasien
● Pengobatan: Sesuai saran dan resep dokter
● Rawat jalan ke: Puskesmas
● Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Menjaga pola makan pasien yaitu rendah gula dan
garam agar mengontrol penyakit DM dan HT pasien, pasien juga dapat melakukan aktivitas
sesuai kemampuan pasien jangan dipaksakan yang berlebihan.
● Keterangan lain: Pasien belum dapat pulang dikarenakan masih mengalami penurunan
kesadaran dan kondisi bedrest total
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS: Adanya faktor pencetus (gaya SDKI: D.0017

- Sebelum MRS klien hidup, penyakit) Risiko Perfusi Serebral Tidak
mengatakan sakit kepala ↓ Efektif d.d stroke, hipertensi stad,
(+), mual (+), muntah (+), Peningkatan viskositas darah 2
keringat dingin (+), kaku ↓
dan kebas pada sebagian Peningkatan intravaskuler darah
tubuh dan bicara pelo (+) ↓
DO: Pembuluh darah serebral pecah
- Dx medis : CVA, HT stad. ↓
2, SAH, IVH, DM tipe 2 Stroke
- TD: 200/160 mmHg ↓
- Klien mengalami Risiko Perfusi Serebral Tidak
penurunan kesadaran Efektif
secara tiba-tiba
- Hasil pemeriksaan
radiologi kepala:
● ICH multiple pada
basal ganglia kiri
● IVH mengisi
seluruh sistem
ventrikel
● SAH mengisi sulci
regio temporo
parieto occipital
kiri dan fisura
sylvi kiri
● Edema cerebri
disertai herniasi
subfaline ke
kanan sejauh -+
16 mm dan
herniasi
transtentorial
downward
setinggi
mesencephalon
● Kista retensi sinus
maxillaris kiri

DS: Adanya faktor pencetus (gaya SDKI: D.0001

- Keluarga mengatakan
klien bicara pelo (+)
- Bicara pelo bertambah
ketika selesai sholat dan
makan kurma
DO:
- Terdengar suara ngorok
dari klien
- Terpasang O2 masker
NRBM 10 lpm
- RR 24 x/menit
hidup, penyakit) Bersihan Jalan Napas Tidak
↓ Efektif b.d benda asing dalam
Peningkatan viskositas darah jalan napas d.d adanya gurgling
↓
Peningkatan intravaskuler darah
↓
Pembuluh darah serebral pecah
↓
Perdarahan di Pons
↓
Gangguan syaraf pernapasan dan
 - Terdapat gurgling, otot pernapasan
snoring, dan pemasangan ↓
mayo pada mulut Peningkatan permeabilitas
- Hasil Chest X-Ray membran alveolar kapiler
didapatkan kesimpulan ↓
Congestive Pulmonum Gangguan endothelium kapiler
↓
Cairan masuk ke intertitial
↓
Peningkatan tahanan jalan napas
↓
Kehilangan fungsi silia saluran
pernafasan
↓
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif

DS: Adanya faktor pencetus (gaya SDKI:D.0109

- hidup, penyakit) Defisit Perawatan Diri b.d
DO: ↓ gangguan neuromuskuler d.d
- Dx medis: stroke Peningkatan viskositas darah tidak mampu mandi, makan, ke
- Pola aktivitas-latihan di ↓ toilet
bantu perawat Peningkatan intravaskuler darah
- Pola makan ↓
menggunakan NGT Pembuluh darah serebral pecah
- Pola eliminasi BAK ↓
menggunakan kateter Stroke
↓
Keterbatasan dalam aktivitas
↓
Ketidakmampuan dalam
melakukan perawatan diri
↓
Defisit Perawatan Diri

PRIORITAS DIAGNOSA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. SDKI: D.0017
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d stroke, hipertensi stad, 2

2. SDKI: D.0001
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d benda asing dalam jalan napas d.d adanya
gurgling

3. SDKI:D.0109
Defisit Perawatan Diri b.d gangguan neuromuskuler d.d tidak mampu mandi, makan, ke
toilet
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan perfusi serebral klien
meningkat
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan bersihan jalan napas
klien meningkat
KRITERIA HASIL INTERVENSI
SLKI: L.02014 SIKI: 1.06197
Perfusi Serebral Pemantauan Neurologis
Kriteria hasil: Observasi
1. Tingkat kesadaran 1. Monitor tanda-tanda vital
meningkat 2. Monitor tingkat kesadaran
2. Sakit kepala cukup 3. Monitor ukuran, bentuk,
menurun kesimetrisan, dan reaktivitas
3. Nilai rata-rata tekanan pupil
darah cukup membaik Terapeutik
1. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
SIKI: 1.06194
Manajemen Peningkatan Tekanan
Intra Kranial
Observasi
1. Monitor intake dan output
cairan (pemberian cairan
IVFD NS 0,9% 16 tpm, Inj.
Citicolin 2x250mg (IV) jika
TD> 100 mmHg, Inj. Antrain
3x1 gr (IV), Inj. Omeprazole
1x40mg (IV), Inj.
Metoclopramide 3x10mg (IV))
Kolaborasi
1. Berikan Manitol 6x100 (IV)
SLKI: L.01001 SIKI: 1.01011
Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Kriteria hasil: Observasi
1. Frekuensi nafas membaik 1. Monitor pola nafas

3. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan perawatan diri klien
meningkat
2. Sulit bicara cukup menurun
3. Suara nafas tambahan
menurun
SLKI: L.11103
Perawatan Diri
Kriteria hasil:
1. Kemampuan mandi cukup
meningkat
2. Kemampuan mengenakan
pakaian cukup meningkat
3. Kemampuan makan cukup
meningkat
4. Kemampuan ke toilet
cukup meningkat
5. Mempertahankan
kebersihan mulut
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi fowler
30 derajat untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan auskultasi suara
nafas dan adanya suara nafas
tambahan
3. Lakukan fisioterapi dada
untuk membantu
pengeluaran secret
4. Lakukan suctioning pada
pasien sesuai kebutuhan
5. Berikan pasien terapi oksigen
melalui NRBM 10 lpm dan
monitoring aliran liter oksigen
agar tidak mengalami kering
pada hidung dan mulut
SIKI: 1.11348
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
1. Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
2. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
3. Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
4. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
 5. Lakukan oral hygiene untuk
membersihkan mulut pasien
dan membantu pasien
berpakaian
6. Lakukan perineal hygiene
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI HARI 1
Nama klien : Tn.S Tanggal pengkajian : 30/09/2019
Diagnosa medis : CVA SAH
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Evaluas Nama
i
Kep Terang
30 3 07.30 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, S
Septemb berpakaian, berhias, dan makan :
er 2019 -
2. Melakukan perineal hygiene
O
3. Melakukan oral hygiene untuk membersihkan :
mulut pasien dan membantu pasien berpakaian - Pasien sudah bersih dengan terpasang
pakaian bersih, popok bersih
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri

2 08.00 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha S: -

napas) O:
- Pasien dalam keadaan head elevasi 30
2. Memposisikan pasien semi fowler 30 0 untuk
derajat
memaksimalkan ventilasi - Rhonki (-), wheezing (-) snoring (+)
3. Melakukan auskultasi suara nafas dan adanya gurgling (+)
- Pasien sudah disuction melalui mayo
suara tambahan
yang terpasang
4. Lakukan fisioterapi dada untuk membantu - Pasien terpasang NRBM 10lpm
pengeluaran secret - Pasien terlihat sianosis, akral hangat

5. Melakukan suctioning pada pasien sesuai

kebutuhan
6. Memberikan pasien terapi oksigen melalui NRBM
10 lpm dan memonitoring aliran liter oksigen agar
tidak mengalami kering pada hidung dan mulut
 1. Melakukan pengukuran TTV : suhu, nadi, tekanan S
darah, dan RR :
-
2. Memonitoring ukuran pupil, O
1 09.00 ketajaman, kesimetrisan dan reaksi :
3. Memonitoring tingkat kesadaran - GCS: 1X1
- TD: 122/55 (MAP : 77,3 mmHg)
4. Memonitor status cairan dengan pemberian
- Nadi : 53x/m
cairan IVFD NS 0,9% 16 tpm
- Suhu : 36,90 C
5. Memberikan Manitol 6 x 100 (IV) - RR: 18 x/m
- Pupil : 4/4
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 16 tpm dan
manitol 6x100 (IV), drip nicardipin
dihentikan

S
:
1. Memonitoring TTV (TD, suhu tubuh, nadi, RR)
-
2. Kolaborasi pemberian cairan IVFD NS 0,9% 20 tpm
O
3. Memberikan Inj. Citicolin 2x250mg (IV) jika TD> :
100 mmHg, Inj. Antrain 3x1 gr (IV), Inj. - GCS: 1X1
Omeprazole 1x40mg (IV), Inj. Metoclopramide - TD: 135/64 (MAP: 87,6 mmHg)
1,2,3 12.00
3x10mg (IV) - Nadi : 53x/m
- Suhu : 34,30 C
4. Memberikan diet cair melalui NGT
- RR: 19 x/m
- Pupil : 4/4, Sa O2: 99%
- Pasien diberikan Inj. Citicolin 2x250mg
(IV) jika TD> 100 mmHg, Inj. Antrain 3x 1
gr (IV), Inj. Omeprazole 1x40mg (IV), Inj.
Metoclopramide 3x10mg (IV)
- Diet masuk
- Pasien terlihat sianosis, akral dingin
 IMPLEMENTASI HARI 2
Nama klien : Tn.S Tanggal pengkajian : 30/09/2019
Diagnosa medis : CVA SAH
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Evaluas Nama
i
Kep Terang
1 3 07.30 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, S
Oktober :
berpakaian, berhias, dan makan
2019 -
2. Melakukan perineal hygiene O
3. Melakukan oral hygiene untuk membersihkan :
mulut pasien dan membantu pasien berpakaian - Pasien sudah bersih dengan terpasang
pakaian bersih, popok bersih
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
2 08.00 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha S
napas) :
-
2. Memposisikan pasien semi fowler 300 untuk O
memaksimalkan ventilasi :
3. Melakukan auskultasi suara nafas dan adanya - Pasien dalam keadaan head elevasi 300
- Rhonki (-), wheezing (-) snoring (+)
suara tambahan
gurgling (+)
4. Lakukan fisioterapi dada untuk membantu - Pasien sudah disuction melalui mayo
pengeluaran secret yang terpasang
- Pasien terpasang NRBM 10lpm
5. Melakukan suctioning pada pasien sesuai
kebutuhan
6. Memberikan pasien terapi oksigen melalui NRBM
10 lpm dan memonitoring aliran liter oksigen agar
tidak mengalami kering pada hidung dan mulut

1 09.00 1. Melakukan pengukuran TTV : suhu, nadi, tekanan S

darah, dan RR :
-
2. Memonitoring ukuran pupil,
O
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi :
3. Memonitoring tingkat kesadaran - GCS: 1X1
- TD: 117/47 (MAP : 77,3 mmHg)
4. Memonitor status cairan dengan pemberian
- Nadi : 60x/m
cairan IVFD NS 0,9% 16 tpm
- Suhu : 37,50 C
5. Memberikan Manitol 6 x 100 (IV) dan antrain 3x1
- RR: 19 x/m
gram - Pupil : 4/4
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 16 tpm
dan manitol 6x100 (IV), antrain 3x1 gram
- Pasien terlihat sianosis, akral hangat

1,2 10.00 1. Memonitoring TTV (TD, suhu tubuh, nadi, RR) S

 2. Memonitor perubahan warna kulit dan saturasi :
-
O
:
- GCS: 1X1
- TD: 117/49 (MAP: 71,6 mmHg)
- Nadi : 59x/m
- Suhu : 37,30 C
- RR: 19 x/m
- Pupil : 4/4, Sa O2 : 98%
- Akral hangat

EVALUASI

No. Dx. Evaluasi TTD & Nama

Kep Terang

1 S: -

O:
- GCS: 1X1
- TD: 117/49 (MAP: 71,6 mmHg)
 - Nadi : 59x/m
- Suhu : 37,30 C
- RR: 19 x/m
- Pupil : 4/4
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 16 tpm dan manitol 6x100 (IV), antrain 3x1
gram
A:

Kriteria hasil Awal Target Akhir

Tingkat kesadaran GCS 1X1 GCS 456 GCS 1X1

Sakit kepala sakit kepala (+) sakit kepala (-) tidak bisa dikaji
(coma)

Nilai rata-rata 87,3 mmHg 60-80 mmHg 71,6 mmHg

tekanan darah
Kriteria hasil tingkat kesadaran dan sakit kepala belum teratasi. Sedangkan kriteria
hasil nilai rata-rata tekanan darah (MAP) sudah teratasi

P: Melanjutkan intervensi:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Dokumentasi hasil pemantauan
4. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Monitor intake dan output cairan (pemberian cairan IVFD NS 0,9% 16 tpm, Inj.
Citicolin 2x250mg (IV) jika TD> 100 mmHg, Inj. Antrain 3x1 gr (IV), Inj.
Omeprazole 1x40mg (IV), Inj. Metoclopramide 3x10mg (IV))
6. Berikan Manitol 6x100 (IV)

2 S: -

O:
- Pasien sudah bersih dengan terpasang pakaian bersih, popok bersih
 - Pasien dalam keadaan head elevasi 300
- Rhonki (-), wheezing (-) snoring (+) gurgling (+)
- Pasien sudah disuction melalui mayo yang terpasang
- Pasien terpasang NRBM 10lpm
- RR 19 x/mnt
- GCS 1X1
- SaO2 : 98%

A:
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Frekuensi napas RR 24 x/mnt RR 20 x/mnt RR 19 x/mnt

Sulit bicara Sulit Tidak kesulitan Coma

bicara

Suara nafas Rhonchi (-) Rhonchi (-) Rhonchi (-)

tambahan wheezing (-) wheezing (-) wheezing (-)
snoring (+) snoring (-) snoring (+)
gurgling (+) gurgling (-) gurgling (+)
Kriteria hasil frekuensi napas sudah teratasi, sedangkan pada kriteria hasil sulit bicara
dan suara nafas tambahan belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi:
1. Posisikan pasien semi fowler 30 derajat untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan auskultasi suara nafas dan adanya suara nafas tambahan
3. Lakukan fisioterapi dada untuk membantu pengeluaran secret
4. Lakukan suctioning pada pasien sesuai kebutuhan
5. Berikan pasien terapi oksigen melalui NRBM 10 lpm dan monitoring aliran liter
oksigen agar tidak mengalami kering pada hidung dan mulut

3 S: -
O:
- Pasien sudah bersih dengan terpasang pakaian bersih, popok bersih
- GCS 1X1
 A:
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Kemampuan dibantu mandiri dibantu

mandi

Kemampuan dibantu mandiri dibantu

mengenakan
pakaian

Kemampuan dibantu mandiri dibantu

makan

Kemampuan ke dibantu mandiri dibantu

toilet

Mempertahankan dibantu mandiri dibantu

kebersihan mulut
Semua kriteria hasil belum tercapai
P: Melanjutkan intervensi:
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
2. Melakukan perineal hygiene
3. Melakukan oral hygiene untuk membersihkan mulut pasien dan membantu
pasien berpakaian
4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri