Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 21/09/2018

Kode Rumah Sakit : 3201229 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS CITAMA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002480356181 Nomor SEP : 0117R0090918V004796


Nomor Rekam Medis : 086979 Tanggal Masuk : 19/09/2018
Umur Tahun : 59 Tanggal Keluar : 21/09/2018
Umur Hari : 21747 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/03/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R10.4 Other and unspecified abdominal pain

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,448,400.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,448,400.00

Generated : E-Klaim 5.3.5.201902010930 @ 2019-04-05 11:38:38 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai