Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa nama saya di buku nikah adalah ________________
sedangkan di kk dan ktp saya adalah ________________________maka dengan ini saya tidak
keberatan apabila status perkawinan saya yang tertuli s di KK saya adalah
Kawin Belum Tercatat
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila pernyataan ini salah maka saya bersedia diproses secara
hukum dan perundang – undangan yang berlaku dan dokumen yang timbul akibat pernyataan
ini tidak sah/batal.

Sukoharjo ,…………………..2021
Hormat saya,

10.000

___________