NAMA : PEKERJAAN : ALAMAT : SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KESATU NAMA : PEKERJAAN : ALAMAT : SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA PIHAK PERTAMA MEMBERIKAN KELUASAN KEPADA PIHAK KEDUA UNTUK MENGGUNAKAN RUMAH MILIK PIHAK PERTAMA YANG BERALAMAT DI………………………………………………………. DENGAN NOMOR SERTIFIKAT………………………..TANGGAL……………………………….. UNTUK MENDIRIKAN USAHA. DENGAN INI SURAT KELUASAN KAMI BUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.
…………..,…………………………….. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, YANG DIBERIKAN KELUASAN YANG MEMBERI KELUASAN