KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124 Kotak Pos 1049

TANDA BUKTI REGISTRASI ULANG

PESERTA MANDIRI
TAHUN 2021

No. Peserta : 22111634 Asal Sekolah : 11000339 | MAN NATUNA SEDANAU

NIK : 2103051906030001 Kab / Kota : KAB. NATUNA
Nama Siswa : KURNIAWAN HIDAYATULLOH Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Tgl. Lahir : 19 - 06 - 2003
Diterima di : Prodi : PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Pontianak, 17 - 07 - 2021
Sub Koordinator. Tertanda Peserta
Registrasi & Statistik

SYAFA'AT ROI GHOFUR,SE,MM KURNIAWAN HIDAYATULLOH

NIP . 197908172008101001 No Peserta . 22111634

Tambahan Informasi :
Tunjukan lembar Form kode Registasi ulang ini ketika akan melakukan Registrasi Pemberkasan ke UNTAN
(waktu dan tempat pelaksanaan akan ditentukan kemudian), dengan lampiran :
a. Fc Kartu Peserta MANDIRI 2021 1 lembar
b.Surat Pernyataan Evaluasi Akademik bermaterai
c. Biodata Online Untuk BAK UNTAN 1 lembar
d. Raport Semester I sampai dengan IV yang telah dilegalisir ( Khusus Jalur SNMPTN )

Potong :

No. Peserta : 22111634

KODE REGISTRASI NIK : 2103051906030001
Nama Siswa : KURNIAWAN HIDAYATULLOH
Handphone : 082288579334
Diterima di : Prodi : PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Pontianak, 17 - 07 - 2021
Tertanda Peserta

KURNIAWAN HIDAYATULLOH
No Peserta . 22111634
 SURAT PERNYATAAN EVALUASI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No Peserta / NIK : 22111634 / 2103051906030001
Nama Lengkap : KURNIAWAN HIDAYATULLOH
Tempat/Tgl. Lahir : SEDANAU, 19 - 06 - 2003
Jenis Kelamin : L
Asal Sekolah : 11000339 - MAN NATUNA SEDANAU
Prodi Lulus : PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA

Bahwa benar saya calon mahasiswa baru yang lulus pada Jalur MANDIRI 2021 di Universitas
Tanjungpura dengan ini menyatakan siap untuk mengundurkan diri secara sistem berdasarkan Buku
Pedoman Akademik Universitas Tanjungpura apabila :

1. Tidak mendaftar ulang tanpa izin tertulis dari Rektor, selama 3 ( tiga ) semester berturut – turut
tidak melakukan registrasi ulang .
2. Apabila terkena evaluasi akademik dengan ketentuan :
a. Evaluasi 4 ( empat ) semester tidak dapat menempuh sks lulus sebanyak 40 sks dan IPK 2.00.
b. Evaluasi 8 ( delapan ) semester tidak dapat menempuh sks lulus sebanyak 80 sks dan IPK 2.00.
c. Telah melampaui masa studi lebih dari 14 ( empat belas ) semester.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat tanpa ada pemaksaan dari siapapun serta persetujuan orang
tua/wali, serta siap untuk di eksekusi secara sistem/ sepihak oleh Universitas Tanjungpura melalui
Surat Keputusan Rektor atas usulan Dekan Fakultas.

Pontianak, 17 - 07 - 2021
Tertanda

Tempel
Materai
10.000

KURNIAWAN HIDAYATULLOH
Menyetujui :
22111634
Ortu/Wali

JAHIDIN