LAMPIRAN

PENGUMUMAN WALIKOTA PARIAMAN

NOMOR : 800/ 679/BKPSDM-2021
TANGGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG : PELAKSANAAN SELEKSI PENGADAAN APARATUR SIPIL NEGARA
KOTA PARIAMAN TAHUN ANGGARAN 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

adalah pelamar yang akan mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kota Pariaman Tahun 2021, dengan formasi yang dilamar :

Nama Jabatan :
Kriteria Pelamar :
Unit Kerja Penempatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Dengan ini saya bersedia mengabdi pada unit kerja penempatan yang ditetapkan sesuai dengan
alokasi jabatan yang dilamar, dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Sejak TMT CPNS (Calon Pegawai Negeri Sipil). Dalam hal
ketika telah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian kemudian tetap mengajukan
pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari PNS (Pegawai Negeri Sipil).
2. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia membayar denda sebesar Rp. 100.000.000,-
(seratus juta rupiah), apabila mengundurkan diri setelah saya dinyatakan lulus seleksi CPNS atau
telah menjadi CPNS, yang nantinya akan disetor ke Kas Daerah Kota Pariaman.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya
unggah/upload untuk memenuhi persyaratan seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kota
Pariaman.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun pidana.
4. Dengan ini saya menyatakan bersedia berdomisili di Kota Pariaman apabila saya dinyatakan
diterima menjadi CPNS.

Demikianlah pernyataan ini dibuat, sebagai bukti persetujuan saya dengan persyaratan yang telah
ditetapkan.
Pariaman,
Hormat Saya,

( )