FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Z L/P
Tempat/tgl lahir : Baturaja, 25 Mei 1949
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Ogan
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Air Gading
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa medik : Stroke Hemoragic

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Suku : Ogan
Hubungan dg pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Air Gading
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : klien mengatakan bahwa kepalanya
sering pusing dan lengan kanannya tidak merasakan apapun.
b. Factor pencetus : Stress dan kelelahan
c. Lamanya keluhan : ± 6 bulan
d. Timbulnya keluhan : mendadak
e. Factor yang memperberat : Hipertensi
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : hipertensi
B. Kecelakaan : Tidak Ada
3. Pernah Dirawat
1) Penyakit : Stroke

2) Waktu : 6 bulan

3) Riwayat operasi : Tidak Ada

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : klien mengatakan bahwa ia ingin selalu sehat.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya : klien
mengatakan semenjak sakit ia mengetahui tentang penyakitnya dan tentang
perawatan yang harus ia dapatkan.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : klien menngatakan
bahwa ia selalu menghindari makanan kemasan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
klien mengatakan bahwa selama sakit ia jarang melakukan posyandu
seperti sebelum sakit dan klien mengatakan bahwa ia mendapatkan
bantuan untuk kebersihan dirinya.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit : klien datang ke puskesmas terdekat atau
 rumah sakit.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit : Ke puskesmas terdekat
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)
d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan : Rp 100.000/hari
2) Asuransi/jaminan kesehatan : ada, BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Baik

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : NB Jumlah makan per hari : 3x/hari
2) Pola diit : teratur Makan terakhir : pagi tadi
3) Nafsu/selera makan : ada Mual : tidak ada
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan : jumlah minum : 8 gelas/hari
- cairan yang biasa diminum : air putih
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
°
1) Suhu tubuh : 36,5 C Td : 160/90 mmHg N: 80 x/m RR: 20 x/m

2) Diaphoresis : tidak ada

3) Berat badan : 46 kg Tinggi badan : 145 cm
4) Turgor kulit : elastic Tonus otot : tidak ada
5) Edema : tidak ada
6) Ascites : tidak ada
7) Distensi vena jugularis : tidak ada
8) Hernia/masa : tidak ada
 9) Bau mulut/halitosis : tidak ada
10) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : baik

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekuensi 20x/menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Fremitus : tidak ada Bunyi nafas : tidak ada
4) Egofoni : tidak ada Sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : terbatas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : lengan kanan klien sulit digerakkan.
b) Kemampuan merubah posisi : mandiri
 3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll): perlu bantuan, lengan kanan klien tidak merasakan apapun
dan sulit digerakkan.
4) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan
5) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
6) Mudah merasa kelelahan : tidak ada
7) Toleransi terhadap aktivitas: kurang, lengan kanan klien sulit digerakkan.
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : kegiatan yang dilakukan tidak bisa
menggunakan lengan kanan.
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak ada
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ya, jelaskan : klien mengalami stroke
b) Kerapian berpakaian : rapih
4) Pengkajian neuromuskuler
a) Masa/tonus : tidak ada
b) Kekuatan otot : lemah
c) Rentang gerak : lambat
d) Deformasi : tidak ada
5) Bau badan : tidak ada bau mulut : tidak ada
a) Kondisi kulit kepala : bersih
b) Kebersihan kuku : bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : normal Lama tidur : 6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : tidak ada
 2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

6. Eliminasi
1) Pola BAB : frekuensi : 3x seminggu Konsistensi : Normal
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal) : tidak ada
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada
4) Diare : tidak ada
5) Penggunaan laksatif : tidak ada
6) Waktu BAB terakhir : pagi tadi
7) Hemoroid : tidak ada
8) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
9) Penggunaan alat-alat (misalnya pemasangan kateter) : tidak ada
10) Riwayat penggunaan diuretik :tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak

7. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri): nyeri berkurang
bila klien memejamkan mata dan dalam keadaan rileks.
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi :
Nyeri hilang timbul
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : nyeri kepala seluruhnya
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 6
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : hilang timbul, paling lama1
 jam
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri, seluruh kepala Frekuensi : terus - menerus
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : lengan kanan
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan :tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma glasgow (gcs) :
Respon membuka mata (e) : 5 Respon motorik (m) : 3 Respon verbal : 4
3) Terorientasi/disorientasi : waktu : 3 x 24 jam tempat : lengan kanan
4) Persepsi sensori : Ilusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada
Delusi: tidak ada Afek : tidak ada

8. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada

4) Faktor lingkungan : tidak ada

5) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada

6) Riwayat transfusi darah : tidak ada

7) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada

8) Riwayat cidera : tidak ada

9) Riwayat kejang : tidak ada

 b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh : 36,50C
2) Jaringan parut : tidak ada
3) Kemerahan pucat : tidak ada

9. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : ya
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak
ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Pengkajian pada laki-laki
Raba pada penis : tidak ada
Gangguan prostat : tidak ada
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan) : menopause
b) Riwayat kehamilan : tidak ada
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
2) Kutil genital, lesi

10. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : baik
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : klien
biasanya dibantu oleh anaknya.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : meminta bantuan kepada anaknya.
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya : berdo’a kepada Allah.
 5) Perasaan cemas/takut : ada, klien kesulitan dalam menggerakkan lengan
kanannya dan tidak bisa merasakan apapun.
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi
- Perubahan tanda vital : tidak ada
- Ekspresi : gelisah dan murung

Data penunjang
1. Laboratorium
- Cholesterol : 175 mg/dL
- Gula darah sewaktu : 150 mg/dL

2. Radiologi : Tidak diperiksa

3. Pemeriksaan lain : Tidak ada

4. Obat-obatan : 1. Captopril 1 x 1
2. Asamefenamat 3 x 1
3. Vit. B complex 1 x 1

5. Diet
Diet hipertensi ( rendah garam )
ANALISIS DATA

Data Fokus PROBLEM ANALISIS

Ds : Hipertensi Risiko Perfusi Serebral Tidak
Klien mengatakan terkadang Efektif
mengalami sakit kepala
Do :
- Td : 160/ 90 mmHg
- Suhu : 36,5 ℃
- Nadi : 80 x/m
- Pernafasan : 20 x/m
Ds : Penurunan kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik
- klien mengatakan lengan
kanannya tidak merasakan
apapun dan sulit digerakkan.
- keluarga klien mengatakan
jika klien hendak melakukan
sesuatu dengan tangan kanan,
klien butuh bantuan.
Do :
- klien kesulitan menggerakkan
lengan kanannya
- klien tampak lemah, skala
kekuatan otot 2/5
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF B.D HIPERTENSI

2 GANGGUAN MOBILITAS FISIK B.D PENURUNAN KEKUATAN OTOT
3
4
5
RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Luaran & kriteria

No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil
1. Rabu, 16 Diagnosis 1. Monitor ttv Setelah dilakukan
Desember 2020 keperawatan: 2. Kolaborasi tindakan keperawatan
10:00 wib Risiko perfusi serebral pemberian terapi diharapkan klien tidak
tidak efektif obat lagi mengalami sakit
3. Monitor status kepala.
Luaran : perfusi neurologis Dengan criteria hasil:
serebral Klien dapat beraktifitas
seperti biasa.
Ekspetasi : menurun

Criteria hasil :
- Tekanan intra
cranial (menurun )
- Sakit kepala
(menurun)
- Gelisah (menurun)
2. Rabu, 16 Diagnosis 1. Kaji kemampuan Setelah dilakukan
Desember 2020 keperawatan: klien dalam tindakan keperawatan
10:00 WIB Gangguan mobilitas melakukan diharapkan kekuatan otot
fisik mobilitas fisik klien meningkat.
2. Ajarkan latihan Dengan criteria hasil :
Ekspetasi : meningkat ROM (aktif dan Klien mampu beraktifitas
pasif) seperti biasanya (normal).
Criteria hasil :
1. Gerakan terbatas
(menurun)
2. Kekuatan otot
(meningkat)
CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosis Keperawatan Evaluasi

Rabu, Risiko perfusi serebral S : Klien mengatakan terkadang mengalami
16-12-2020 sakit kepala.
tidak efektif
10:00 WIB
O : Tekanan darah : 160/90mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit

A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

P:
1. Monitor TTV
2. Monitor status neurologis
3. Catat adanya hipertensi
4. Posisikan kepala lebih tinggi 15-30°
5. Pertahankan tirah baring dan lingkungan
tenang
6. Kolaborasi pemberian terapi obat

I:
1. Memonitor TTV
2. Memonitor status neurologis
3. Mencatat adanya hipertensi
4. Memposisikan kepala lebih tinggi 15-30°
5. Mempertahankan tirah baring dan
lingkungan tenang
6. Kolaborasi pemberian terapi obat

E : masalah belum teratasi, intervensi

dilanjutkan
Rabu, Gangguan mobilitas fisik S:
16-12-2020 - klien mengatakan lengan kanannya tidak
10:00 WIB
merasakan apapun dan sulit digerakkan.
- keluarga klien mengatakan jika klien hendak
melakukan sesuatu dengan tangan kanan, klien
butuh bantuan.

O:
Klien sulit menggerakkan lengan kanannya,
skala kekuatan otot klien 2/5.

A : Gangguan Mobilitas Fisik

P:
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
mobilitas fisik
2. Ajarkan latihan ROM (aktif dan pasif)
3. Motivasi klien untuk melakukan latihan
sesuai kemampuan
4. Libatkan keluarga untuk ikut berpartisipasi
dalam aktivitas latihan ROM

I:
1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan mobilitas fisik
2. Mengajarkan latihan ROM (aktif dan
pasif)
3. Memotivasi klien untuk melakukan
latihan sesuai kemampuan
4. Melibatkan keluarga untuk ikut
berpartisipasi dalam aktivitas latihan ROM

E : masalah belum teratasi, intervensi

dilanjutkan