1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY. C DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
ISTIRAHAT DAN TIDUR PADA SISTEM PERSYARAFAN :
DEMENSIA ALZHEIMER

A. Konsep Dasar Proses Menua

1. Pengertian
Menua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup yang
hanya di mulai dari satu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menua merupakan proses alamiah, yang
berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu
anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis,
maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami
kemunduran, misalnya kemunduran fisik yang ditandai dengan
kulit mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong,
pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin memburuk,
gerakan-gerakan lambat, dan postur tubuh yang tidak proforsional
(Nugroho, 2008).
2. Klasifikasi
a. Beberapa pendapat para ahli tentang batasan usia adalah
sebagai berikut :
1) Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO) ada 4 tahapan
yaitu :
a) Usia pertengahan (middle age) usia 45-59 tahun
b) Lanjut usia (eldery) usia 60-74 tahun
c) Lanjut usia tua (old) usia 75-90 tahun
d) Usia sangat usia tua (very old) usia >90 tahun
2) Menurut Burnside (1979, dalam Buku Keperawatan
Gerontik & Geriatrik Edisi 3, 2008) :
a) Young old (Usia 60-69 tahun)
b) Middle age old (Usia 70-79 tahun)
c) Old-old (Usia 80-89 tahun)
d) Very old-old (Usia 90 tahun ke atas)
 2

3) Menurut Bee (1996, dalam Buku Kperawatan Gerontik &

Geriatrik Edisi 3, 2008) :
a) Masa dewasa muda (usia 18-25 tahun)
b) Masa dewasa awal (usia 70-79 tahun)
c) Masa dewasa tengah (usia 40-65 tahun)
d) Masa dewasa lanjut (usia 65-75 tahun)
e) Masa dewasa sangat lanjut usia (usia >75 tahun)
b. Berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia :
1) Pralansia
Seseorang yang berusiaantara 45-59 tahun.
2) Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
3) Lansiaresikotinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/ seseorang
yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan (Depkes RI, 2003).
4) Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan atau
kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes
RI, 2003).
5) Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga
hidupnya bergantung dengan orang lain (Depkes RI,
2003).

3. Teori Proses Menua

Proses menua bersifat individual : Dimana proses menua pada
setiap orang terjadi dengan usia yang berbeda, setiap lanjut usia
mempunyai kebiasaan atau style yang berbeda, dan tidak ada satu
faktor pun yang ditemukan dapat mencegah proses menua. Teori-
teori itu dapat digolongkan dalam dua kelompok, yaitu : kelompok
biologis dan teori psikososial.
 3

a. Teori Biologis
Menurut Hay ick (1965, Buku Keperawatan Gerontik, 2013)
secara genetik sudah terprogram bahwa material di dalam ini sel
dikatakan bagaikan memiliki jam genetis terkait dengan
frekuensi mitosis.
1) Teori cross-linkage (rantai silang)
Kolagen merupakan unsur penyusun tulang diantara susunan
moleculer, lam kelamaan akan meningkat kekakuannya (tidak
elastis). Hal ini disebabkan oleh karena sel sel yang sudah tua
dan reaksi kimianya menyebabkan jaringan yang sangat kuat
2) Teori radikal bebas
Radikal bebas merusak membrane sel yang menyebabkan
kerusakan dan kemunduran secara fisik.
3) Teori genetic
Menurut teori ini, menua telah terprogram secara genetic
untuk spesies spesies terrtentu. Menua bisa terjadi perubahan
biokimia yang deprogram oleh molekul-molekul/DNA dan
seiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.
4) Teori immunologi
Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi
suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidak
dapat tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh
menjadi lemah.System imun menjadi kurang efektif dalam
mempertahankan diri, regulasi dan responsibilitas.
5) Teori stress-adaptasi
Menua terjadi akibat hilangnya sel sel yang biasa digunakan
tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan
kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stress
menyebabkan sel-sel tubuh telah terpakai.
6) Teori wear and tear (pemakaian dan rusak)
Kelebihan usaha dan stress menyebabkan sel-sel tubuh lelah
(terpakai)
 4

b. Teori psikososial
1) Teori integritas ego
Teori perkembangan ini mengidentifikasi tugas-tugas yang
harus dicapai dalam tiap tahap perkembangan. Hasil akhir
yang dicapai dari penyelesaian integrias ego dan keputusan
adalah kebebasan.
2) Teori stabilitas personal
Kepribadian seseorang terbentuk pada masa kanak-kanak dan
tetap bertahan secara stabil. Perubahan yang radikal pada usia
tua bisa jadi mengindikasikan penyakit otak.
3) Teori aktivitas atau kegiatan
a) Ketentuan tentang semakin menurunnya jumlah kegiatan
secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa lanjut usia
yang sukses adalah mereka yang aktif dan banyak ikut
serta dalam kegiatan sosial.
b) Lanjut usia akan merasakan kepuasan bila dapat
melakukan aktivitas dan mempertahankan aktivitas
tersebut selama mungkin.
c) Ukuran optimum (polahidup) dilanjutkan pada cara hidup
lanjut usia.
d) Mempertahankan hubungan antara system social dan
invidu agar tetap stabil dari usia pertengahan sampai usia
lanjut usia.
4) Teori kepribadian berlanjut
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada
lanjut usia. Identitas pada lansia yang sudah mantap
memudahkan dalam memelihara hubungan dengan
masyarakat, melibatkan diri dengan masalah di masyarakat,
keluarga dan hubungan interpersonal. Pada teori ini terjadi
pada seseorang lanjut usia sangat dipengaruhi olehtipe
personality yang dimilikinya.
 5

5) Teori pembebasan/penarikan diri (disengagement theory)

Pokok-pokok dalam disengagement theory
a) Pada pria, kehilangan peran hidup utama terjadi pada
masa pensiun.
Pada wanita, terjadi pada masa peran dalam keluarga
berkurang, misalnya saat anak menginjak dewasa dan
meninggalkan rumah untuk belajar dan menikah.
b) Menurut (Nugroho, 2008) menyatakan bahwa dengan
bertambahnya usia, seseorang secara pelan tetapi pasti
mulai melepaskan diri dari kehidupan social nyata untuk
menarik diri dari pergaulan sekitarnya.
c) Ada tiga aspek utama dalam teori ini :
- Kehilanganperan (loss of role)
- Hambatan kontak sosial (restriction of contacts and
relationships).
- Berkurangnya komitmen (reduced commitment to
social mores and values)

4. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia

a. Perubahan Fisik dan Fungsi :
1) Sel : Jumlah sel menurun/lebih sedikit, ukuran sel lebih
besar, jumlah cairan tubuh dan cairan intraseluler
berkurang, Proporsi protein di otak, otot, ginjal, darah
dan hati menurun, jumlah sel otak menurun,
mekanisme perbaikan sel terganggu.
2) Sel persarafan : Menurun hubungan persarafan,
beratotak menurun 10-20% (sel saraf otak setiap orang
berkurang setiap harinya), respon dan waktu untuk
bereaksi lambat, khususnya terhadap stress, sarafpanca-
indramengecil, penglihatan berkurang, pendengaran
menghilang, saraf penciuman dan perasa mengecil,
lebih sensitive terhadap perubahan suhu, dan
 6

rendahnya pertahanan terhadap dingin, kurang

sensitive terhadap sentuhan, deficit memori.
3) Sistem pendengaran: membrane timpani atrofi
sehingga terjadi gangguan pendengaran. Tulang-
tulangp endengaran mengalami kekakuan.
4) Sistem penglihatan : Lapang pandang menurun, luas
pandangan berkurang, adaptasi terhadap gelap
menurun, dan katarak.
5) Sistem kardiovaskuler : Katup jantung menebal dan
menjadi kaku, elastisitas dinding aorta menurun,
kemampuan jantung untuk memompa darah menurun,
curah jantung menurun (isi semenit jantung menurun),
serta meningkatnya resitensi pembuluh darah perifer
sehingga tekanan darah meningkat.
6) Sistem pengaturan suhu tubuh : Temperature tubuh
menurun (hipotermia) dapat mengakibatkan
metabolisme yang menurun, merasa kedinginan, pucat
dan gelisah.
7) Sistem pernafasan : Otot pernafasan mengalami
kelemahan akibat atrofi, kehilangan kekuatan, dan
menjadi kaku, aktivitas silia menurun, paru kehilangan
elastisitas, kapasitas residu meningkat, menarik napas
lebih berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun
dalam kedalaman bernafas menurun, ukuran alveoli
melebar (membesar secara progresif) dan jumlah
berkurang, berkurangnya elastisitas bronkus.

8) Sistem pencernaan : Kehilangan gigi, indra pengecapan

menurun, adanya iritasi selaput lendir yang kronis,
esophagus melebar, rasa laparmenurun, asam lambung
menurun, motilitas dan waktu pengosongan lambung
 7

menurun, peristaltic lemah dan biasanya timbul

konstipasi, fungsi absorpsi melemah.
9) Sistem reproduksi: Perubahan system reproduksi lansia
ditandai dengan menciutnya ovari dan uterus. Terjadi
atrofi payudara. Pada laki-laki testis masih dapat
memproduksi spermatozoa, meskipun adanya
penurunan secara berangsur-angsur. Dorongan untuk
melakukan seksual menteap sampai usia diatas 70
tahun (asal kondisi masih baik), yaitu dengan
kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa
lanjut usia. Pada wanita selaput lendir vagina menurun,
permukaan menjadi halus, sekresi menjadi berkurang,
dan reaksi sifatnya menjadi alkali.

b. Perubahan social
1) Peran : Post power syndrome, single women, dan single
parent.
2) Keluarga (emptiness) : Kesendirian, kehampaan.
3) Teman : Ketika lansia lainnya meninggal, maka muncul
perasaan kapan akan meninggal.brada di rumah terus-
menerus akan cepat pikun (tidak berkembang).
4) Abuse : Kekerasan berbentuk verbal (dibentak) dan
nonverbal (dicubit, tidak diberi makan).
5) Masalah hukum : Berkaitan dengan perlindungan asset dan
kekayaan pribadi yang dikumpulkan sejak masih muda.
6) Pension : Kalau menjadi PNS aka nada tabungan (dana
pension). Kalau tidak, anak dan cucu yang akan memberi
uang.
7) Ekonomi : Kesempatan untuk mendapatkan pekerjaan yang
cocok bagi lansia.
8) Rekreasi : Untuk ketenangan batin.
9) Keamaaan : Jatuh, terpeleset.
 8

10) Transportasi : Kebutuhan akan system transportasi yang

cocok bagi lamsia
11) Politik : Kesempatan yang sama untuk terlibat dan
memberikan, masukan dalam system politik yang berlaku.
12) Pendidikan : Berkaitan dengan pengentasan buta aksara dan
kesempatan untuk tetap belajar sesuai dengan hak asasi
manusia.
13) Agama : Melaksanakan ibadah.
14) Panti Jompo : Merasa dibuang/diasingkan.

c. Perubahan Psikologis
Dalam psikologi perkembangan, lanisa dan prubahan yang
dialaminya akibat proses penuaan digambarkan oleh hal-hal
berikut :
1) Masalah-masalah umum yang sering dialami oleh lansia
a) Keadaan fisik lemah dan tak berdaya, sehingga harus
bergantung pada orang lain.
b) Status ekonominya sangat terancam, sehingga cukup
untuk beralasan untu melakukan berbagai perubahan
besar dalam pola hidupnya.
c) Menentukan kondisi hidup yang sesuai dengan
perubahan status ekonomi dan kondisi fisik.
d) Mencari teman baru untuk menggantikan suami atau
istri yang telah yang telah meninggal atau pergi jauh/
cacat.
e) Mengembangkan kegiatan baru untuk mengisi waktu
luang yang semakin bertambah.
f) Belajar untuk memperlakukan anak yang sudah besar
sebagai orang dewasa.
g) Mulai terlibat dalam kegiatan masyarakat yang secara
khusus direncanakan untuk orang dewasa
 9

h) Mulai merasakan kebahagiaan dari kegiatan yang sesuai

untuk lansia dan memiliki kemauan untuk mengganti
kegiatan lama yang berat dengan yang lebih cocok.
i) Menjadi sasaran atau dimanfaatkan oleh para penjual
obat, buaya darat, dan kriminalitas karena mereka tidak
sanggup lagi untuk mempertahankan diri.

2) Perubahan umum fungsi panca indra pada lansia

a) Sistem penglihatan : lensa kehilangan elastisitas dan
kaku, otot penyangga lensa lemah, ketajaman
penglihatan dan daya akomodasi dari jarak jauh atau
dekat berkurang, penggunaab kacamata dan penerangan
yang baik dapat digunakan.
b) Sistem pendengaran : orang usia lanjut kehilangan
kemampuan mendengar pada telinga dalam, terutama
terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara
yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi
pada usia di atas 60 tahun.
c) Sistem perasa : perubahan penting dalam alat perasa
pada usia lanjut adalah sebagai akibat dari berhentinya
pertumbuhan tunas terasa yang terletak di lidah dan di
permukaan bagian dalam pipi.
d) Sistem penciuman : daya penciuman menjadi kurang
tajam sejalan dengan bertambahnya usia, sebagian
karena pertumbuhan sel di dalam hidung berhenti dan
sebagian lagi karena semakin lebatnya bulu di dalam
hidung.
e) Sistem integument :pada lansia kulit mengalami atrofi,
kendur, tidak elastis kering dan berkerut. Kulit akan
kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan berbecak,
maka indra peraba di kulit semakin peka.
 10

3) Perubahan umum kemampuan motorik pada lansia

a) Kekuatan motorik : penurunan kekuatan yang paling
nyata adalah pada kelenturan otot-otot tangan bagian
depan dan otot-otot yang menopang tegaknya tubuh.
b) Kecepatan motorik : penurunan kecepatan dalam
bergerak bagi lansia dapat dilihat dari tes terhadap tes
terhadap waktu, reaksi, dan keterampilan dalam
bergerak tampak sangat menurun setelah usia 60
tahunan.
c) Belajar keterampilan baru : bahkan pada waktu orang
berusia lanjut percaya bahwa belajar keterampilan baru
akan menguntungkan pribadi mereka, mereka lebih
lambat dalam belajar dibandingkan orang yang lebih
muda dan hasil akhirnya cenderung kurang memuaskan.
d) Kekuatan motorik : lansia cenderung menjadi canggung
dan kaku. Hal ini menyebabkan sesuatu yang dibawa
dan dipegangnya tertumpuh dan terjatuh.

4) Perubahan kognitif
a) Memory (Daya Ingat, Ingatan)
Pada lanjut usia, daya ingat (memory) mrupakan salah
satu fungsi kognitif yang seringkali paling awal
mengalami penurunan. Ingatan jangka panjang (Long
term memory) kurang mengalami perubahan, sedangkan
ingatan jangka pendek (short term memory) atau
seketika 0-10 menit memburuk. Lansia akan kesulitan
dalam mengungkapkan kembali cerita atau kejadian
yang tidak begitu menarik perhatiannya dan informasi
baru.
 11

b) IQ (Intellegent Quocient)
Lansia tidak mengalami perubahan dengan informasi
matematika (analitis, linier, sekuensial) dan perkataan
verbal. Tetapipenampilan persepsi dan keterampilan
psikomotor menurun. Terjadi perubahan pada daya
membayangkan karena tekanan factor waktu.
c) Perubahan spiritual
- Agama dan kepercayaan lansia makin berintegrasi
dalam kehidupan.
- Lanjut usia semakin dapat dilihat dalam berfikir dan
bertindak sehari-hari.
- Perkembangan spiritual pada usia 70 tahun menurun
menurut Folwer (1978), universal, perkembangan
yang dicapai pada tingkat ini adalah berfikir dengan
cara member contoh cara mencintai dan keadilan
(Nugroho, 2008).

B. Konsep Dasar Masalah Kesehatan Demensia

1. Pengertian
Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tiada gangguan fungsi
vegetatif/keadaan yang terjadi pada memori, pengetahuan umum,
pikiran abstrak, penilaian, & interpretasi atas komunikasi tertulis &
lisan bisa terganggu.
(Corwin, 2009).
Demensia ialah sindrom klinis yang meliputi hilangnya fungsi
intelektual & memoriyang sedemikian berat sehingga menyebabkan
disfungsi hidup sehari-hari. Demensia adalah mewujudkan ketika
keadaan ketika seseorang mengalami menurunnya daya ingat dan daya
pikir lain yang secara nyata mengganggu aktivitas kehidupan sehari-
hari (Nugroho, 2008).
 12

Demensia merujuk pada sindrom klinis yang mempunyai gangguan

memori selain kemampuan mental lain seperti berfikir abstrak,
penilaian, kepribadian, bahasa dan praksis. Deficit yang terjadi harus
cukup berat sehingga
mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial secara bermakna (Sudoyo,
2010).

2. Klasifikasi Demensia
Demensia dibagi menjadi 3 tipe (Lumbantobing, 2008)
a. Demensia kortikal dan sub-kortikal
1) Demensia korkikal
Yaitu demensia yang muncul dari kelainan yang terjadi pada
korteks serebri substansia grisca yang berperan penting
terhadap proses kognitif seperti daya ingat dan bahasa.
Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia kortikal
adalah Penyakit Alzheimer, Penyakit Vaskular, Sindroma
Korsakoff, Penyakit Pick.
2) Demensia sub-kortikal
Yaitu demensia yang termasuk non-Alzheimer, muncul dari
kelainan yang terjadi pada korteks serebri substansia alba.
Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia sub-
kortikal adalah penyakit Huntington, hipotiroid, Parkinson,
kekurangan vitamin B1, B12, hiperkalsemia, hipoglikemia,
AIDS, gagal hepar, ginjal, nafas, dan lain-lain.
b. Demensia reversible dan non-reversible
1) Demensia reversible
Yaitu demensia dengan factor penyebab yang dapat diobati.
Yang termasuk factor penyebab yang dapat bersigat reversible
adalah keadaan/penyakit yang muncul dari proses inflamasi
atau dari proses keracunan, gangguan metabolik, dan nutrisi.
 13

2) Demensia non-reversible
Yaitu demensia dengan faktor penyebab yang tidak dapat
diobati dan bersifat kronik progresif.
3) Demensia pre-senilis dan senilis
a) Demensia pre-senilis merupakan terjadi pada golongan
umur lebih muda yaitu umur 40-50 tahun dan dapat
disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang
mempengaruhi jaringan fungsi otak dan anoksia.
b) Demensia senilis
Merupakan demensia yang muncul setelah umur 65 tahun
terjadi akibat perubahan dan denegerasi jaringan otak yang
diikuti dengan
adanya gambaran deteriorasi mental.

c. Demensia Alzheimer
Adalah penyakit degeneratif otak progresif yang
mengakibatkan sel otak menjadi mati dan menurunnya daya
ingat kemampuan berfikir, dan perilaku perubahan. Penderita
Alzheimer mengalami gangguan memori, kemampuan dalam
mebuat keputusan, dan juga penurunan proses berfikir. Ada
sekitar 50-60% penderita yang mengalami demensia
disebabkan karena penyakit Alzheimer. Gejala klasik dalam
penyakit Demensia Alzheimer adalah kehilngan proses daya
ingat yang terjadi secara bertahap termasuk : Kesulitan dalam
menemukan atau menyebutkan kata yang tepat, tidak mampu
mengenal objek, suasana hati dan kepribadian dapat berubah.

Adapun Stadium Demensia Alzheimer

1) Stadium Awal (stadium amnesia-berlangsung 2-4 tahun)
a) Kesulitan dalam berbahasa
b) Mengalami kemunduran daya ingat secara bermakna
c) Disoreintasi waktu dan tempat
 14

d) Kesulitan membuat keputusan

e) Kehilangan minat dalam hobi dan aktivitas

2) Stadium menengah (stadium bingung-berlangsung 2-10

tahun)
Klien mengalami kesulitan melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari gejala sebagai berikut :
a) Sangat mudah lupa, terutama untuk peristiwa yang baru
dan nama orang
b) Tidak dapat menelola kehidupan sendiri tanpa timbul
masalah
c) Sangat bergantung pada orang lain
d) Membutuhkan bantuan untuk kebersihan diri
e) Terjadi perubahan perilaku
f) Adanya gangguan kepribadian
g) Dapat menunjukan halusinasi

d. Demensia Vascular
Adalah demensia yang disebabkan oleh disfungsi otak yang
diakibatkan oleh penyakit serebrovaskuler (stroke) sering
identik dengan demensia multi-infrak, karena sebagian terbesar
penyakit serebrovaskuler atau stroke. Penyebab kedua paling
sering Demensia pada lansia, setelah penyakit Alzheimer,
Stroke juga dapat mengakibatkan berbagai lesi diotak, infark
dapat terjadi di kortikal atau subkortikal, dapat tunggal atau
multipel, dapat kecil sedang atau besar. (Nugroho, 2008)
 15

3. Pemeriksaan MMSE
Hasil skor pada MMSE dipengaruhi oleh variabel demografi. Skor
cenderung rendah pada lansia dan tingkat pendidikan yang rendah
(O‟Bryant, 2008). Namun, skor MMSE yang rendah ketika faktor usia
dan tingkat pendidikan dikontrol memiliki interpretasi yang mengarah
kepada demensia (Pradier, 2014).

MMSE menilai sejumlah domain kognitif yaitu orientasi waktu dan

tempat, registrasi, atensi dan kalkulasi, recall, dan bahasa yang terdiri
dari penamaan benda, pengulangan kata, pemahaman dan pelaksanaan
perintah verbal dan tulisan, menulis, dan menyalin gambar. Setiap
penilaian terdiri dari beberapa tes dan diberi skor untuk setiap jawaban
yang benar (Kochhann, 2009).
Total skor pada MMSE jika semua jawaban benar adalah 30.
Berdasarkan skor pada MMSE, status demensia pasien dapat
digolongkan menjadi:
 Normal : skor 25-30
 Demensia ringan : skor 20-24
 Demensia sedang : skor 13-19
 Demensia berat: skor 0-12

Sehingga, demensia dapat ditunjukkan dengan skor MMSE 0-24

(Alzheimer‟s Association, 2007)

4. Etiologi
a. Penuaan
b. Faktor genetic
c. Infeksi virus
d. Lingkungan yang terdapat radiasi
e. Imunologi
f. Trauma.
 28

5. Patofisiologi
 29

6. Manifestasi Klinis
a. Meningkatknya kesulitan dalam melaksakan kegiatan sehari-hari.
b. Mengabaikan kebersihan diri
c. Sering lupa akan kejadian-kejadian yang dialami, dalam keadaan
yang makin berat, sehingga orang yang berada disekitarnya
seperti keluarga dilupakan.
d. Pertanyaan atau kata-kata yang diulang.
e. Tidak dapat mengenal waktu, ruang atau tempat.
f. Sifat dan perilaku menjadi keras kepala dan cepat marah.
g. Menjadi depresi dan menganis tanpa alasan yang jelas.
(Maryam, 2008)

7. Komplikasi Demensia, Demensia Alzheimer : Adalah penyakit

degenerative otak yang progresif, yang mematikan sel otak sehingga
mengakibatkan menurunnya daya ingat, kemampuan berfikir, dan
perubahan perilaku. Demensia Alzheimer merupakan penyakit
neurodegenerative progresif dengan gambaran klinis dan patologi
yang khas, bervariasi dalam awitan, umur, berbagai gambaran
gangguan kognitif, dn kecepatan perburukkannya. Demensia vascular
ialah sindrom demensia yang disebabkan oleh disfungsi otak yang
diakibatkan oleh penyakit serebrovaskuler (stroke). Ini merupakan
penyebab kedua paling sering daripada demensia pada lansia, setelah
penyakit alzhaimer. Demensi vascular sering diidentikan dengan
demensia multi-infark, karena pada sebagian terbesar penyakit
serebroveaskuler yang mengakibatkan demensia terdapat lesi infark
yang multiple (Nugroho, 2008).
 30

8. Penatalaksanaan
Terapi farmakologi untuk pasien Demensia :
a. Anti-oksidan : vitamin E yang terdapat dalam sayuran, kuning
telur, margarin, kacang-kacangan, minyak sayur, biasa
menurunkan resiko demenisa alzheimer. Vitamin c dapat
mengurani radikal bebas (mis. Sayuran, stroberi, melon, tomat,
brokoli).

Terapi non-farmakologi meliputi :

a. Penyampaian informasi yang benar kepada keluarga.
b. Program harian untuk pasien.
c. Istirahat yang cukup.
d. Reality orientation training (ROT) atau orientasi realitas.
e. Validasi/rehabilitasi/reminiscence.
f. Terapi music.
g.Terapi rekreasi.
(Nugroho, 2008).

9. Data Penunjang
a. CT Scan atau MRI
Merupakan suatu loncatan dalam kemajuan menegakkan
diagnosis etiologi Demensia. Neoplasma, besar dan kecil,
tunggal atau multiple, primer atau metastik dengan mudah dapat
dideteksi dengan CT-Scan atau MRI. Demikian juga halnya
dengan hematoma subdural, hidrosefalus. Infark diotak, tunggal
atau multiple, letaknya kortikal atau subkortikal, dengan mudah
dapat diketahu, dan dapat membantu menegakkan diagnosis
Demensia vaskuler.
 31

b. EEG
Bila gambaran EEG-nya teratur dan normal, maka kemungkinan
gangguan kortikal lebih sedikit. Juga alat ini dapat membantu
menunjukan kelainan fokal, kelainan paroksismal. Pada ginjal
dengan kadar ureum tinggi yang menyebabkan fungsi luhur
terganggu, umumnya didapatkan gangguan EEG berupa
perlambatan.

C. Konsep Dasar Kebutuhan menurut Abraham Maslow

Teori hierarki kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan Abraham
Maslow dalam Potter dan Perry, dapat dikemukakan untuk menjelaskan
kebutuhan dasar manusia sebagai berikut :

1) Kebutuhan fisiologi, merupakan kebutuhan paling dasar, yaitu

kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan (minuman), nutrisi
(makanan), keseimbangan suhu tubuh, eliminasi, tempat tinggal,
istirahat dan tidur, serta kebutuhan seksual, stimulus / rangsangan.
2) Kebutuhan rasa aman dan perlindungan dibagi menjadi perlindungan
fisik dan perlindungan psikologis.
a) Perlindungan fisik, meliputi perlindungan atas ancaman
terhadap tubuh atau hidup. Ancaman tersebut dapat berupa
penyakit, kecelakaan, bahaya dari lingkungan, dan sebagainya.
b) Perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman dari
pengalaman yang baru dan asing. Misalnya, kekhawatiran
 32

yang dialami seseorang ketika masuk sekolah pertama kali

karena merasa terancam oleh keharusan untuk berinteraksi
dengan orang lain, dan sebagainya.
3) Kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan di miliki, antara lain
memberi dan menerima kasih sayang, mendapatkan kehangatan
keluarga, memiliki sahabat, diterima oleh kelompok sosial, dan
sebagainya.
4) Kebutuhan akan harga diri ataupun perasaan dihargai oleh orang
lain. Kebutuhan ini terkait dengan keinginan untuk mendapatkan
kekuatan, meraih prestasi, rasa percaya diri, dan kemerdekaan diri.
Selain itu, orang juga memerlukan pengakuan dari orang lain.
5) Kebutuhan aktualisasi diri, merupakan kebutuhan tertinggi dalam
hierarki Maslow, berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang
lain/ lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.

Masalah kebutuhan yang muncul pada kasus demensia yang mencakup

pada kebutuhan dasar menurut maslow adalah sebagai berikut :

1. Kebutuhan stimulus / rangsangan :

Kebutuhan ini berasal dari fikiran atau dorongan seseorang untuk
melakukan kegiatan kearah tujuan. Stimulus dapat dihubungkan dg
emosi & proses pikir yang mempengaruhi seseorang untuk
melakukan suatu kegiatan / aktivitas.
2. Kebutuhan Nutrisi
Nutrisi adalah sejenis zat kimia organik atau anorganik yang terdapat
dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh untuk menjalankan
fungsinya. (Fitri Respirati, 2014)
Nutrisi mempunyai tiga fungsi utama, yaitu :
a. Menyediakan energi untuk proses dan pergerakan tubuh.
b. Menyediakan “struktur material” intuk jaringan tubuh seperti
tulang dan otot
c. Mengatur proses tubuh
 33

Energi yang dihasilkan oleh nutrisi atau makanan disebut sebagai

Kalori. Kalori digunakan sebagai pembakaran.

a. Jumlah kalori yang dihasilkan nutrisi :

1 gr karbohidrat dan protein : 4 kkal
1 gr lemak : 9 kkal
b. Rata-rata pemasukan energi
: 45% energi dari
karbohidrat 40% energi dari
lemak
15 % energi dari protein

Macam-macam nutrisi :

a. Air : untuk membantu proses atau reaksi kimia dalam tubuh

serta berperan mengontrol temperatur tubuh.
b. Karbohidrat : sebagai sumber energi tubuh
c. Protein : penting untuk pertumbuhan dan penggantian jaringan,
juga dimanfaatkan sebagai sumber energi
d. Lemak : sebagai sumber energi
e. Vitamin : mengatur proses-proses dalam tubuh sesuai dengan
jenis vitamin.
f. Mineral : mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagian
digunakan juga untuk pertumbuhan, dan penggantian jaringan.
(Fitri Respirati, 2014)

Masalah kebutuhan nutrisi

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan

dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, diabetes mellitus,
hipertensi, jantung koroner, kanker, dam anoreksia nervosa.
a. Kekurangan nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang
dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan
berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi untuk
kebutuhan metabolisme.
 34

Tanda klinis :
1) Berat badan 10 – 20% dibawah normal
2) Tinggi badan dibawah ideal
3) Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran
standar
4) Adanya penurunan albumin serum
5) Adanya penurunan transferin

Kemungkinan penyebab :
1) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam
mencerna kalori akibat penyakit infeksi atau kanker
2) Disfagia karena adanya kelainan persarafan
3) Penurunan absorpsi nutrisi akibat penyakit crohn atau
intoleransi laktosa
4) Nafsu makan menurun

b. Kelebihan nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami
seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan
akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih.
Tanda klinis :
1) Berat badan lebih dari 10% berat ideal
2) Obesitas (> 20% berat ideal)
3) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm
pada wanita
4) Adanya jumlah asupan yang berlebihan
5) Aktivitas menurun atau menonton
Kemungkinan penyebab :
1) Perubahan pola makan
2) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman
 35

c. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang
mencapai > 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah
melebihi kebutuhan metabolisme karena kelebihan asupan kalori
dan penurunan dalam penggunaan kalori.

d. Malnutrisi
Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan
kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan
sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan
kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah
dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari
kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi,
pucat pada kulit, membran mukosa, konjungtiva, dan lain-lain.

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur (Fitri Respati, 2014)

Istirahat dan tidur adalah kebutuhan dasar yang mutlak harus
dipenuhi oleh semua orang. Dengan istirahat yang cukup, tubuh baru
berfungsi secara optimal.
Secara umum istirahat berarti suatu keadaan yang tenang, relaks
tanpa tekanan emosional dan bebas dari perasaan gelisah. Jadi
beristirahatbukan berarti tidak melakukan aktivitas sama sekali.
Terkadang, berjalan-jalan ditaman juga bias dikatakan sebagai suatu
bentuk istirahat.Sedangkan tidur adalah status perubahan kesadaran
ketika persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun.
Tidur dikarakteristikkan dengan aktivitas fisik yang minimal, tingkat
kesadaran yang bervariasi, perubahan proses fisiologis tubuh, dan
penurunan respons terhadap stimulus eksternal.
 36

Fisiologi Tidur
Tahapan Tidur :
1. Tidur NREM. Tidur NREM disebut juga sebagai tidur
gelombang-pendek karena yang ditunjukan oleh orang yang tidur
lebih pendek daripada gelombang alfa dan beta yang ditunjukkan
orang yang sadar.
Tahap-tahap Tidur NREM :
a. Tahap I-II disebut tidur ringan
b. Tahap III-IV disebut tidur dalam
2. Tidur REM. Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan
berlangsung selama 5-30 menit. Tidur REM tidak senyenyak
tidur NREM, dan sebagian besar mimpi terjadi pada tahap ini.
Selama tidur REM, otak cenderung aktif dan metabolismenya
meningkat 20%. Pada tahap ini individu menjadi suit untuk
dibangunkan atau justru dapat bangun dengan tiba-tiba, tonus
otot terdepresi, sekresi lambung meningkat, dan frekuensi
jantung dan pernapasan sering kali tidak teratur.
3. Kebutuhan tidur pada lansia
Dewasa tua : ± 6 jam/hari dengan 20-25% REM dan sering sulit
tidur
Lanjut usia (65 tahun ke atas): Kategori baru. Durasi tidur 7-8
jam per hari.

Faktor yang mempengaruhi kuantitas dan kualitas tidur

1. Penyakit, dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang
dapat menyebabkan gangguan tidur.
2. Lingkungan, tidak adanya stimulus tertentu atau adanya
stimulus yang asing dapat menhembat upaya tidur.
3. Kelelahan, kondisi tubuh yang lelah dapat memengaruhi pola
tidur seseorang. Semakin lelah seseorang, semakin pendek siklus
tidur REM yang dilaluinya. Setelah beristirahat, semakin pendek
siklus REM akan kembali memanjang.
 37

4. Gaya hidup, individu yang sering berganti jam kerja harus

mengatur aktivitasnya agar bias tidur di waktu yang tepat.
5. Stress emosional, kondisi ansietas dapat meningkatkan kadar
neropinefrin darah melalui stimulasi sitem saraf simpatis.
Kondisi ini menyebabkan berkurangnya siklus tidur NREM tahap
IV dari tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.
6. Stimulus dan alcohol, kafein yang terkandung dalam beberapa
minuman dapat merangsang ssp sehingga dapat menggangu pola
tidur. Sedangkan konsumsi alcohol yang berlebihan dapat
menggangu siklus tidur REM. Ketika pengaruh alcohol telah
hilang, individu sering kali mengalami mimpi buruk.
7. Diet, penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan
waktu tidur dan seringnya terjaga di malam hari.

Gangguan tidur umumnya terjadi

1. Insomnia
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara
kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya
ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bias karena
gangguan fisik karena faktor mental seperti perasaan gundah
atau gelisah.
2. Parasomnia
Perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat
seseorang tidur. Gangguan ini umumnya terjadi pada anak-
anak. Beberapa turunan parasomnia antara lain sering terjaga
(mis. Tidur berjalan, night terror), gangguan transisi bangun-
tidur (mis. Mengingau), dan lainnya (mis. Bruksime).
3. Hypersomnia
Tidur yang berlebihan terutama pada siang hari. Kondisi ini
disebabkan oleh kondisi medis tertentu, seperti kerusakan
system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena
gangguan metabolisme (mis. Hipertiroidisme). Pada kondisi
 38

tertentu, hypersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme

koping untuk menghindari tanggung jawab pada siang hari.

4. Narkolepsi
Gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara
tiba-tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai
:serangan tidur” atau sleep attack. Penyebab pastinya belum
diketahui.
5. Apsnea saat tidur
Kondisi terhentinya napas secara periodic pada saat tidur.
Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan
keras, sering terjaga di malam hari, insomnia, mengantuk
berlebihan di siang hari, sakit kepala di pagi hari, iritabilitas,
atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau
aritmia jantung.

4. Kebutuahan Perawatan Diri

Menurut Poter. Perry, Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan
phisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana
seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk
dirinya.
a. Jenis-jenis perawatan diri
1) Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan
untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
2) Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah
gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas
berdandan sendiri.
3) Kurang perawatan diri : Makan
 39

Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan

untuk menunjukkan aktivitas makan.
4) Kurang perawatan diri : Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan
kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
toileting sendiri
(Mubarak, 2008).

D. PROSES KEPERAWATAN LANSIA

1. Konsep Proses Keperawatan Demensia
a. Pengkajian Keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat professional
harus menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini
adalah proses pemecahan masalah yang mengarah perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian langkah pertama
pada proses keperawatan, meliputi pengumpulan data, analisis data
dan menghasilkan diagnosis keperawatan. Tujuan pengkajian :
a. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
b. Melengkapi dasar rencana perawatan individu
c. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien
d. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab

Pengkajian meliputi aspek :

1. Fisik
a. Wawancara :
1) Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya
2) Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia
3) Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri
4) Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi,
penglihatan, dan pendengaran
 40

5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang

air besar/kecil
6) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut
usia
7) Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna
dirasakan
8) Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara
kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat
9) Masalah seksual yang dirasakan

b. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk
mengetahui perubahan fungsi system tubuh
2) Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan
fisik adalah head to toe (dari ujung kepala
sampai ke ujung kaki) dan system tubuh

2. Psikologis
a. Apakah mengenal masalah utamanya
b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaannya
c. Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak
d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis
e. Bagaimana mengatasi stress yang dialami
f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan
h. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang
i. Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif, daya
ingat, proses pikir, alam perasaan, orientasi, dan
kemampuan dalam penyelesaian masalah.
 41

3. Social-ekonomi
a. Sumber keuangan lanjut usia
b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu
luang
c. Dengan siapa ia tinggal
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lanjut usia
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap
lingkungannya
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang
lain diluar rumah
g. Siapa saja yang biasa mengunjungi
h. Seberapa besar ketergantungannya
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya
dengan fasilitas yang ada.

4. Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai
dengan keyakinan agamanya
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif
dalam kegiatan keagamaan
c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah
apakah dengan berdoa
d. Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakkal

Pengkajian dasar
Perawat harus ingat, akibat adanya perubahan fungsi yang sangat
mendasar pada psoses menua yang meliputi seluruh organ tubuh,
dalam melakukan pengkajian, perawat memerlukan
pertimbangan khusus. Pengkajian harus dilakukan terhadap
fungsi semua system, status gizi, dan aspek psikososialnya.
1. Temperature/suhu tubuh
a. Mungkin (hipotermi) ± 35ºC
 42

b. Lebih teliti diperiksa di sublingual

2. Denyut nadi
a. Kecepatan, irama, volume
b. Apical, radial, pedal
3. Respirasi (pernapasan)
a. Kecepatan, irama, dan kedalaman
b. Pernapasan tidak teratur
4. Tekanan darah
a. Saat berbaring, duduk, berdiri
b. Hipotensi akibat posisi tubuh
5. Berat badan perlahan hilang pada beberapa tahun terakhir
6. Tingkat orientasi
7. Memori (ingatan)
8. Pola tidur
9. Penyesuaian psikososial

System persarafan
1. Kesimetrisan raut wajah
2. Tingkat kesadaran, adanya perubahan dari otak
a. Tidak semua orang menjadi senil
b. Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau
melemah
3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
4. Pupil : kesamaan, dilatasi
5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
a. Jangan diuji didepan jendela
b. Gunakan tangan atau gambar
c. Cek kondisi kacamata
6. Gangguan sensori
7. Ketajaman pendengaran
a. Apakah menggunakan alat bantu dengar
b. Tinnitus
 43

c. Serumen telinga bagian luar, jangan dibersihkan

8. Adanya rasa sakit atau nyeri

System Kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer, warna, dan kehangatan
2. Auskultasi denyut nadi apical
3. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis
4. Pusing
5. Sakit/nyeri
6. Edema

System Gastrointestinal
1. Status gizi
2. Asupan diet
3. Anoreksia, tidak dapat mencerna, mual, muntah
4. Mengunyah, menelan
5. Keadaan gigi, rahang, dan rongga mulut
6. Auskultasi bising usus
7. Palpasi, apakah perut kembung, ada pelebaran kolon
8. Apakah ada konstipasi (sambelit), diare, inkontinensia alvi

System Genitourinaria
1. Urine (warna dan bau)
2. Ditensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat
menahan untuk buang air)
3. Frekuensi, tekanan, atau desakan
4. Pemasukan dan pengeluaran cairan
5. Dysuria
6. Seksualitas
a. Kurang minat melakukan hubungan seks
b. Adanya disfungsi seksual
c. Gangguan ereksi
 44

d. Dorongan/daya seks menurun

e. Hilangnya kekuatan dan gairah seksualitas
f. Adanya kecacatan social yang mengarah ke aktivitas
seksual

Sistem Kulit
1. Kulit
a. Temperature, tingkat kelembapan
b. Keutuhan kulit: luka terbuka, robekan
c. Turgor (kekenyalan kulit)
d. Perubahan pigmen
2. Adanya jaringan parut
3. Keadaan kuku
4. Keadaan rambut
5. Adanya gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
a. Atrofi otot
b. Tendon mengecil
c. Ketidakadekuatan gerakan sendi
2. Tingkat mobilisasi
a. Ambulansi dengan atau tanpa bantuan peralatan
b. Keterbatasan gerak
c. Kekuatan otot
d. Kemampuan melangkah atau berjalan
3. Gerakan sendi
4. Paralisis
5. Kifosis
 45

Psikososial
1. Menunjukan tanda meningkatnya ketergantungan
2. Focus pada diri bertambah
3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
4. Membutuhkan bukti nyata rasa kasih saying yang
berlebihan.(Nugroho, 2008)

Penatalaksanaan
Terapi farmakologi untuk pasien Demensia :
1. Anti-oksidan : vitamin E yang terdapat dalam sayuran,
kuning telur, margarin, kacang-kacangan, minyak sayur,
bias menurunkan resiko demenisa alzheimer. Vitamin c
dapat mengurani radikal bebas (mis. Sayuran, stroberi,
melon, tomat, brokoli).

Terapi non-farmakologi meliputi :

1. Penyampaian informasi yang benar kepada keluarga.
2. Program harian untuk pasien.
3. Istirahat yang cukup.
4. Reality orientation training (ROT) atau orientasi realitas.
5. Validasi/rehabilitasi/reminiscence.
6. Terapi music.
7. Terapi rekreasi.
(Nugroho, 2008).
 46

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sindrom stres relokasi berhubungan dengan :
1) Perasaan tidak berdaya.
2) Gangguan status kesehatan psikososial.
3) Tidak ada persiapan untuk masuk ke rumah sakit.
4) Perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari – hari.
5) Menurunnya status kesehatan fisik, gangguan sensori.
6) Kurangnya system dukungan yang adekuat.
b. Resiko terhadap trauma/cedera berhubungan dengan :
1) Kurangnya pendidikan tentang keamanan.
2) Riwayat trauma terdahulu.
3) Kurangnya penglihatan.
4) Ketidakmampuan mengidentifikasi bahaya dalam
lingkungan.
5) Disorientasi, bingung, gangguan dalam pengambilan
keputusan.
6) Kesulitan keseimbangan, kelemahan, otot tidak
terkoordinasi, aktivitas kejang.
c. Perbahan proses pikir berhubungan dengan :
1) Perubahan fisiologis (degenarasi neuron ireversibel).
2) Kehilangan memori/ingatan.
3) Konflik psikologis.
4) Gangguan penilaian.
d. Perubahan persepsi-sensorik berhubungan dengan :
1) Pembatasan lingkungan secara terapeutik (isolasi,
perawatan intensif, tirah baring).
2) Pembatasan lingkungan social (institusional, panti jompo),
stigma (gangguan jiwa, keterbelakangan mental).
3) Perubahan persepsi, transmisi dan/atau integrasi sensori
(penyakit neurologis, tidak berkomunikasi, gangguan
tidur, nyeri).
 47

4) Stress psikologis (penyempitan pandangan perseptual

disebabkan kecemasan).
5) Gangguan kimiawi (endogen, eksogen).

e. Perubahan pola tidur berhubungan dengan :

1) Perubahan lingkungan.
2) Perubahan sensori.
3) Tekanan psikologis, kerusakan neurologis.
4) Perubahan pola aktivitas.
f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan :
1) Gangguan kemampuan untuk pindah atau mobilitas.
2) Intoleransi aktivitas, menurunnya daya tahan dan
kekuatan.
3) Penurunan kognitif, keterbatasan fisik.
4) Frustasi atas kehilangan kemandiriannya, depresi.
g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan :
1) Perubahan sensori.
2) Kerusakan penilaian dan koordinasi
3) Agitasi.
4) Mudah lupa, kemunduran hobi.
h. Perubahan pola eliminasi urinarius atau
konstipasi/inkontinensia berhubungan dengan :
1) Disorientasi.
2) Kehilangan fungsi neurologis/tonus otot.
3) Ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar
mandi/mengenali kebutuhan.
4) Perubahan diet atau pemasukan makanan.
 48

i. Ketidakefektifan koping keluarga : menurun atau tidak mampu

berhubungan dengan :
1) Tingkah laku klien yang tidak menentu (terganggu).
2) Keluarga berduka karena ketidakberdayaan menjaga orang
yang dicintai.
3) Perkembangan penyakit.
4) Hubungan keluarga sangat ambivalen.(Kushariyadi,
2010).
 49

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Sindrom stres relokasi a. Mengidentifikasi 1. Jalin hubungan saling 1. Untuk membangun

berhubungan dengan : perubahan lingkungan mendukung dengan klien. kepercayaan dan rasa aman.
dan aktivitas
a. Perasaan tidak berdaya. kehidupan sehari – 2. Orientasi pada lingkungan 2. Menurunkan kecemasan

b. Gangguan status kesehatan hari. dan rutinitas baru. dan perasaan terganggu.

psikososial. b. Mempertahankan rasa 3. Kaji tingkat stressor (seperti 3. Untuk menentukan persepsi

c. Tidak ada persiapan untuk berharga pada diri dan penyesuaian diri, krisis klien tentang kejadian dan

masuk ke rumah sakit. identifitas pribadi yang perkembangan, peran tingkat serangan.

d. Perubahan dalam aktivitas positif keluarga, akibat perubahan

kehidupan sehari – hari. c. Membuat pernyataan status kesehatan).

e. Menurunnya status positif tentang 4. Tempatkan pada ruangan 4. Perawatan dirumah sakit
kesehatan fisik, gangguan lingkungan yang baru. pribadi jika mungkin dan mengubah aktivitas klien
 50

sensori. bergabung dengan orang dan meningkatkan masalah

f. Kurangnya system d. Memperlihatkan terdekat dalam aktivitas tingkah laku. Memberi
dukungan yang adekuat. penerimaan terhadap perawatan, waktu makan, kesempatan menngontrol
perubahan lingkungan dan sebagainya. lingkungan dan melindungi
Ditandai dengan :
dan penyesuaian dari kelainan tingkah laku.
a. Kebingungan,
kehidupan. 5. Tentukan jadwal aktivitas 5. Konsistensi mengurangi
keprihatinan, gelisah,
e. Mampu menunjukan yang wajar dan masukkan kebingungan dan
tampak cemas, mudah
rentang perasaan yang dalam kegiatan rutin. meningkatkan rasa
tersinggung, tingkah laku
sesuai/tidak cemas dan kebersamaan.
defensive, kekacauan
rasa takut berkurang. 6. Identifikasi kekuatan klien 6. Memfasilitasi bantuan
mental, tingkah laku
f. Tidak menyimpan yang dimiliki sebelumnya. dengan komunikasi dan
curiga, dan tingkah laku
pengalaman manajemen dari
agresif.
menyakitkan. kekurangan sekarang serta
b. Depresi, keyakinan diri
g. Menggunakan bantuan selanjutnya.
yang menurun, menarik 7. Berikan penjelasan dan
dari sumber yang tepat 7. Menurunkan ketegangan,
diri, dan ketergantungan. informasi yang
selama waktu mempertahankan rasa
c. Tampak tanda stimulasi menyenangkan mengenai
pengaturan pada saling percaya dan orientasi.
saraf simpatis, gangguan kegiatan/peristiwa.
Saat klien
gastrointestinal, dan
mengetahui secara perlahan
 51

perubahan kebiasaan lingkungan baru. 8. Catat tingkah laku, tentang apa yang terjadi,
makan. munculnya perasaan koping klien akan
d. Gangguan tidur curiga/paranoid, mudah meningkat.
tersinggung, defensive. 8. Stress meningkat, rasa tidak
9. Pertahankan keadaan nyaman/nyeri fisik dan
tenang. Tempatkan dalam kelelahan mencetuskan
lingkungan tenang yang penurunan tingkah laku dan
memberikan kesempatan gangguan komunikasi.
untuk “beristirahat”. Perilaku katastopik ini
10. Atasi tingkah laku agresi menimbulkan panic dan
dengan pendekatan yang rasa bermusuhan.
tenang. 9. Menenangkan situasi dan
11. Gunakan sentuhan jika tidak memberi klien waktu untuk
mengalami paranoid/sedang memperoleh kendali
mengalami sgitasi sesaat. terhadap perilaku dan
12. Rujuk ke sumber emosinya.
pendukung perawatan diri. 10. Rasa diterima menurunkan
rasa takut, dan respons
agresif.
 52

11. Memberikan keyakinan,

menurunkan stress, dan
meningkatkan kualitas
hidup.
12. Meningkatkan perasaan,
dukungan selama
penyesuaian.
 53

2. Resiko terhadap Tujuan : Cedera terkontrol 1) Kaji derajat gangguan 1. Mengidentifikasi risiko
trauma/cedera Kriteria Hasil : kemampuan, tingkah laku dilingkungan dan
berhubungan dengan : impulsive dan penurunan mempertinggi kesadaran
a) Kurangnya a. Meningkatkan tingkat persepsi visual. Bantu keluarga perawat akan bahaya. Klien
pendidikan tentang aktivitas. mengidentifikasi risiko dengan tingkah laku
keamanan. b. Dapat beradaptasi terjadinya bahaya yang impulsive berisiko trauma
b) Riwayat trauma dengan lingkungan mungkin timbul. karena kurang mampu
terdahulu. untuk mengurangi risiko mengendalikan perilaku.
c) Kurangnya trauma/cedera. Penurunan persepsi visual
penglihatan. c. Tidak mengalami berisiko jatuh.
d) Ketidakmampuan trauma/cedera. 2) Hilangkan sumber bahaya 2. Klien dengan gangguan
mengidentifikasi d. Keluarga mengenali lingkungan. kognitif, gangguan persepsi
bahaya dalam potensial dilingkungan 3) Alihkan perhatian saat perilaku adalah awal terjadi trauma
lingkungan. dan mengidentifikasi teragitasi/berbahaya, seperti akibat tidak bertanggung
e) Disorientasi, tahap – tahap untuk memanjat pagar tempat tidur. jawab terhadap kebutuhan
bingung, gangguan keamanan dasar.
 54

dalam pengambilan memperbaikinya. 4) Gunakan pakaian sesuai 3. Mempertahankan

keputusan. lingkungan fisik/kebutuhan keamanan dengan
f) Kesulitan klien. menhindari konfrontasi
keseimbangan, 5) Kaji efek samping obat, tanda yang meningkatkan risiko
kelemahan, otot keracunan (tanda terjadi trauma.
tidak terkoordinasi, ekstrapiramidal, hipotensi 4. Perlambatan proses
aktivitas kejang. ortostatik, gangguan metabolisme
penglihatan, gangguan mengakibatkan hipotermia.
gastrointestinal). Hipotalamus dipengaruhi
6) Hindari penggunaan restrain proses penyakit yang
terus menerus. Berikan menyebabkan rasa
kesempatan keluarga tinggal kedinginan.
bersama klien selama periode 5. Klien yang tidak dapat
agitasi akut. melaporkan tanda/gejala
obat dapat menimbulkan
kadar toksisitas pada
lansia. Ukuran
dosis/pengganti obat
diperlukan untuk
 55

mengurangi gangguan.
6. Membahayakn klien,
meningkatkan agitasi dan
timbul risiko fraktur pada
klien lansia (berhubungan
dengan penurunan kalsium
tulang).
 56

3. Perubahan proses pikir Tujuan : Agar mampu 1) Kembangkan lingkungan yang 1. Mengurangi kecemasan dan
berhubungan dengan : proses pikir meningkatkan mendukung dan hubungan klien emosional, seperti
a) Perubahan fisiologis interaksi dengan orang lain. perawat yang terapeutik. kemarahan, meningkatkan
(degenarasi neuron Kriteria hasil : pengembangan evaluasi diri
ireversibel). yang positif dan mengurangi
b) Kehilangan Mampu memperlihatkan konflik psikologis.
memori/ingatan. kemampuan kognitif 2. Memberikan dasar
c) Konflik psikologis. untuk menjalani perbandingan yang akan
d) Gangguan penilaian. konsekuensi kejadian 2) Kaji derajat gangguan kognitif, dating dan memengaruhi
yang menegangkan seperti perubahan orientasi, rencana intervensi. Catatan :
Ditandai dengan : terhadap emosi dan rentang perhatian kemampuan evaluasi orientasi secara
a. Hilang konsentrasi pikiran tentang diri. berpikir. Bicarakan dengan berulang dapat
(distrakbilitas) b. Mampu mengembangkan keluarga mengenai perubahan meningkatkan respons yang
b. Hilang strategi untuk mengatasi perilaku negative/tingkat frustasi.
ingatan/memori. anggapan diri yang 3) Pertahankan lingkungan yang 3. Kebisingan merupakan
c. Tidak mampu negative. menyenangkan dan tenang. sensori berlebihan yang
membuat keputusan, c. Mampu mengenali meningkatan gangguan
menghitung, perubahan dalam berpikir neuron.
 57

mengumpulkan atau tingkah laku dan 4) Lakukan pendekatan dengan cara 4. Pendekatan terburu-buru
gagasan, melakukan faktor penyebab. perlahan dan tenang. menyebabkan klien bingung,
abstraksi/konseptuali d. Mampu memperlihatkan kesalahan persepsi/perasaan
sasi, dan penurunan tingkah laku 5) Tahap wajah ketika berbicara terancam.
memecahkan yang tidak diinginkan, dengan klien. 5. Menimbulkan perhatian,
masalah. ancaman, dan terutama pada klien dengan
d. Tidak mampu kebingungan. gangguan perseptual.
menginterpretasikan 6) Panggil klien dengan namanya. 6. Nama adalah bentuk
stimulasi dan identitas diri dan
menilai realitas menimbulkan pengenalan
dengan akurat. 7) Gunakan suara yang agak rendah terhadap realita dank lien.
e. Disorientasi waktu, dan berbicara dengan perlahan 7. Meningkatkan pemahaman.
tempat, orang, pada klien. Ucapan tinggi dan keras
lingkungan dan menimbulkan stress/marah
peristiwa. yang mencetuskan
f. Kesulitan konfrontasi dan respons
mengakomodasikan marah.
ide/perintah. 8) Gunakan kata-kata pendek, 8. Sering perkembangan
g. Paranoid, delusi, kalimat, dan instruksi sederhana penyakit, pusat komunikasi
 58

obsesi, halusinasi, (tahap demi tahap). Ulangi dalam otak terganggu

konfabulasi, instruksi tersebut sesuai sehingga menghilangkan
bingung/frustasi dan kebutuhan. kemampuan klien dalam
terjadi perubahan respons penerimaan pesan
dalam respons dan percakapan secara
tingkah laku. 9) Berhenti sejenak diantara keseluruhan.
h. Tingkah laku social kalimat/pertanyaan. Beri isyarat 9. Menimbulkan respons
yang tidak tepat. tertentu, gunakan kalimat verbal, meningkatkan
i. Gangguan pola terbuka. pemahaman. Isyarat
tidur. menstimulasi komunikasi,
j. Afek yang tidak 10) Dengarkan dengan penuh memberi pengalaman
tepat. perhatian pembicaraan klien. positif.
Interpretasi pertanyaan, arti dan 10. Mengarahkan perhatian dan
kata. Beri kata yang benar. penghargaan. Membantu
klien dengan alat bantu
proses kata dalam
11) Hindari kritikan, argumentasi, menurunkan frustasi.
dan konfrontasi negative. 11. Provokasi menurunkan
harga diri dan merupakan
 59

12) Gunakan distraksi. Bicarakan ancaman yang mencetuskan

tentang kejadian yang sebenarnya agitasi yang tidak sesuai.
saat klien
mengungkapkan ide yang salah, 12. Lamunan membantu dalam
jika tidak meningkatkan meningkatkan disorientasi.
kecemasan. Orientasi pada realita
meningkatkan perasaan
realita klien, penghargaan
diri dan kemuliaan
(kebahagiaan) personal.

13) Hindari klien dari aktivitas dan

13. Keterpaksaan menurunkan
komunikasi yang dipaksakan.
keikutsertaan dan
meningkatkan curiga, delusi.
14. Tertawa membantu dalam
komunikasi dan
14) Gunakan hal yang humoris saat
meningkatkan kestabilan
berinteraksi pada klien.
emosi.
 60

15) Fokuskan tingkah laku yang 15. Menguatkan tingkah laku

sesuai. Berikan penguatan yang benar dan sesuai.
positif. Gunakan sentuhan Sentuhan secara teratur
dengan bijaksana. Berikan bertujuan bertujuan
perhatian pada setiap respons menggantikan ungkapan
individu. verbal (penerimaan dan
realita).
16) Hormati klien dan evaluasi 16. Klien dengan penurunan
kebutuhan secara spesifik. kognitif pantas mendapatkan
penghormatan, penghargaan,
dan kebahagiaan.
17) Berikan kesempatan untuk saling
17. Kekeluargaan meningkatkan
memiliki dan dimiliki secara
keamanan, menurunkan
personal.
perasaan kehilangan atau
deprivasi.
18) Izinkan untuk mengumpulkan
18. Memelihara keamanan dan
benda yang aman.
keseimbangan kehilangan.
19. Memotivasi klien dalam
cara yang menguatkan
 61

19) Ciptakan aktivitas sederhana, kegunaannya dan

bermanfaat dan tidak bersifat kesenangan diri serta
kompetitif sesuai kemampuan merangsang realita.
klien. 20. Menurunkan defensive jika
klien menyadari
20) Bantu klien menemukan hal yang kesalahannya. Membantah
salah dalam klien tidak akan mengubah
penempatannya. Berikan label kepercayaan dan
gambar/hal yang dimiliki klien. menimbulkan kemarahan.
Jangan menentang. 21. Kurang tidur dapat
mengganggu proses pikir
dan kemampuan koping
klien.
22. Mengontrol agitasi,
21) Evaluasi pola tidur. Catat letargi, halusinasi.
peningkatan peka rangsang, - Meningkatkan kesadaran
sering menguap, dan garis hitam mental (perlu penelitian
di bawah mata. lebih lanjut).
Kolaborasi : - Peningkatan metabolisme
 62

(meningkatkan
22) Berikan obat sesuai indikasi : kemampuan otak untuk
metabolisme glukosa dan
- Antiseptikotik, seperti : penggunaan oksigen).
haloperidol (Haldol) Walaupun tidak
meningkatkan kognitif dan
memori.
- Vasodilator, seperti : siklandelat - obat ini membuat klien
(cyclospasmol) lebih sadar,
kecemasan/depresi
- Ergoloid mesilat (hydergine LC). menurun. Merupakan
- Agen anksiolitik seperti : terapi demensia.
diazepam (valium), lorazepam
(Librium), oksazepam (serax). - Bermanfaat pada fase awal
dan fase sedang untuk
menghilangkan
kecemasan. Dapat
meningkatkan kekacauan
- Tiamin. mental pada lansia.
 63

- Penelitian manfaat tiamin

pada fase awal penyakit
untuk memperlambat
berkembangnya gangguan
kognisi.

4. Perubahan persepsi- Tujuan : komunikasi secara 1. Kembangkan lingkungan yang 1. Meningkatkan kenyamanan
sensorik berhubungan verbal , mengenal situasi. suportif dan hubungan perawat dan menurunkan
dengan : klien terapeutik. kecemasan pada klien.
a) Pembatasan Kriteria hasil : 2. Meningkatkan koping dan
lingkungan secara 2. Bantu klien untuk memahami menurunkan halusinasi.
terapeutik (isolasi, halusinasi.
a. Mengalami penurunan
perawatan intensif, 3. Untuk membantu klien
halusinasi.
tirah baring). dalam memahami
b. Mengembangkan strategi
b) Pembatasan 3. Beri informasi tentang sifat halusinasi.
psikososial untuk
lingkungan social halusinasi, hubungannya dengan
mengurangi stress atau
(institusional, panti stressor/pengalaman emosional
mengatur perilaku.
jompo), stigma yang traumatic, pengobatan, dan 4. Keterlibatan otak
c. Mendemontrasikan
 64

(gangguan jiwa, respons yang sesuai cara mngatasi. memperlihatkan masalah

keterbelakangan stimulusi. 4. Kaji derajat sensori atau yang bersifat asimetris
mental). d. Perawat mampu gangguan persepsi dan menyebabkan klien
c) Perubahan persepsi, mengidentifikasi faktor bagaimana hal tersebut kehilangan kemampuan
transmisi dan/atau eksternal yang berperan memengaruhi klien termasuk pasa salah satu sisi tubuh
integrasi sensori terhadap perubahan penurunan penglihatan atau (gangguan unilateral).
(penyakit neurologis, kemampuan persepsi pendengaran. Klien tidak dapat
tidak berkomunikasi, sensori. mengenali rasa lapar/haus,
gangguan tidur, 5. Ajarkan strategi untuk penerima nyeri eksternal
nyeri). mengurangi stress. (dari luar).
d) Stress psikologis 5. Untuk menurunkan
(penyempitan 6. Ajarkan untuk menggunakan kebutuhan akan halusinasi.
pandangan perseptual kacamata atau alat 6. Meningkatkan masukan
disebabkan bantupendengaran sesuai sensori,
kecemasan). keperluan. membatasi/menurunkan
e) Gangguan kimiawi kesalahan interpretasi
(endogen, eksogen). stimulasi.
7. Pertahankan hubungan orientasi 7. Menurunkan kekacauan
realita dan lingkungan. Berikan mental dan meningkatkan
 65

Ditandai dengan : petunjuk pada orientasi realita koping terhadap frustasi

a. Perubahan dengan kalender, jam, catatan, karena sala persepsi dan
kemampuan kartu, tanda khusus, music, disorientasi. Klien menjadi
pemecahan masalah. ruangan berkode dengan warna kehilangan kemampuan
b. Perubahan respons tertentu, dan gambar. mengenali, memfasilitasi
terhadap stimulasi kesenjangan memori, dan
normal, seperti 8. Berikan lingkungan yang tenang meningkatkan kemandirian.
disorientasi spasial, dan tidak kacau jika diperlukan 8. Menghindari masukan
bingung, perubahan (music yang lembut, sensori penglihatan atau
perilaku, konsentrasi gambar/dinding cat sederhana). pendengaran yang
menurun. berlebihan dengan
c. Respons emosional mengutamakan kualitas
berlebihan, seperti yang tenang dan konsisten.
kecemasan, paranoid, 9. Berikan sentuhan dan perhatian. 9. Meningkatkan persepsi
apatis, gelisah, terhadap diri sendiri.
iritabilitas, depresi, 10. Berikan perhatian dalam 10. Meningkatkan perasaan
takut, marah, dan kenangan indah secara berkala nyaman yang memudahkan
halusinasi. (music dan cerita peristiwa yang adaptasi pada perubahan
menyenangkan, foto) lingkungan.
 66

d. Ketidakmampuan 11. Ajak piknik sederhana, jalan-

mengatakan letak jalan keliling rumah sakit. Pantau 11. Piknik menunjukan realita
bagian tubuh aktivitas. dan memberikan stimulasi
tertentu. sensori yang menurunkan
e. Perubahan dalam perasaan curiga dan
sensasi rasa. halusinasi yang disebabkan
perasaan terkekang.
12. Tingkatkan keseimbangan fungsi
12. Menjaga mobiloitas (yang
fisiologis dengan menggunakan
dapat menurunkan risiko
bola rantai, tangan menari dengan
terjadinya atrofi otot atau
disertai music.
osteoporosis pada tulang).
13. Libatkan dalam aktivitas sesuai
13. Memberikan kesempatan
indikasi dengan keadaan tertentu,
terhadap stimulasi
seperti satu ke satu pengunjung,
pertisipasi dengan orang
kelompok sosialisasi pada pusat
lain dan dapat
demensia, terapi okupasi.
mempertahankan beberapa
tingkat dari interaksi social.
 67

5. Perubahan pola tidur a. Memahami faktor 1. Jangan menganjurkan klien tidur 1. Irama sirkadian (siklus
berhubungan dengan : penyebab gangguan pola siang apabila berakibat efek tidur-bangun) yang
a) Perubahan tidur. negative terhadap tidur pada tersinkronisasi
lingkungan. b. Mampu menentukan malam hari. disebabkan oleh tidur
b) Perubahan sensori. penyebab tidur siang yang singkat.
c) Tekanan psikologis, inadekuat. 2. Evaluasi efek obat klien (steroid, 2. Derangemnent psikis
kerusakan c. Mampu memahami diuretic) yang mengganggu tidur. terjadi bila terdapat
neurologis. rencana khusus untuk penggunaan
d) Perubahan pola menangani/mengoreksi kortikostiroid, termasuk
aktivitas. penyebab tidur tidak perubahan mood,
adekuat. insomnia.
Ditandai dengan : d. Mampu menciptakan 3. Tentukan kebiasaan dan rutinitas 3. Mengubah pola yang
a. Keluhan verbal pola tidur yang adekuat waktu tidur malam dengan sudah terbiasa dari
tentang kesulitan dengan penurunan kebiasaan klien (memberi susu asupan makan klien pada
tidur. terhadap pikiran yang hangat). malam hari terbukti
b. Gangguan tidur. melayang-layang menganggu tidur.
 68

c. Perubahan tingkah (melamun). 4. Memberikan lingkungan yang 4. Hambatan kortikal pada

laku dan e. Tampak atau nyaman untuk meningkatkan tidur formasi retikuler akan
penampilan melaporkan dapat (mematikan lampu, ventilasi ruang berkurang selama tidur,
(meningkatnya beristirahat yang cukup. adekuat, suhu yang sesuai, meningkatkan respons
iritabilitas, gelisah, menghindari kebisingan). otomatik, karenanya
disorientasi. respons kardiovaskuler
Letargi, pasif) terhadap suara
d. Peka rangsang. meningkat selama tidur.
e. Terus menerus
terjaga/tidak bias 5. Buat jadwal intervensi untuk 5. Gangguan tidur terjadi
tidur, tidak mampu memungkinkan waktu tidur lebih dengan seringnya tidur
untuk menentukan lama (memeriksa tanda vital, dan mengganggu
kebutuhan/waktu mengubah posisi). pemulihan sehubungan
tidur. dengan gangguan
f. Tampak bayangan psikologis dan fisiologis,
lingkaran gelap di sehingga irama sirkadian
bawah mata, sering terganggu.
menguap karena 6. Berikan kesempatan untuk tidur 6. Aktivitas fisik dan
kantuk. sejenak, anjurkan latihan saat mental yang lama
 69

g. Perubahan postur siang hari, turunkan aktivitas mengakibatkan kelelahan

tubuh. mental/fisik pada sore hari. yang dapat
meningkatkan
kebingungan, aktivitas
yang terprogram tanpa
stimulasi berlebihan
meningkatkan waktu
tidur.
7. Hidari pengunggunaan 7. Risiko gangguan sensori,
“pengikatan” secara terus meningkatkan agitasi
menerus. dan menghambat waktu
intirahat.
8. Evaluasi tingkat stress/orientasi 8. Peningkatan
sesuai perkembangan hari demi kebingungan,
hari. disorientasi, tingkah laku
tidak kooperatif
(sindrom
sundowner)dapat
mengurangi tidur.
 70

9. Buat jadwal tidur secara teratur. 9. Penguatan bahwa

Katakan pada klien bahwa saat ini saatnya tidur dan
adalah waktu untuk tidur. mempertahankan
kestabilan lingkungan.
Catatan : penundaan
waktu tidur diidentifikasi
agar klien membuang
kelebihan eenergi dan
memfasilitasi tidur.
10. Berikan makanan kecil sore hari, 10. Meningkatkan relaksasi
susu hangat, mandi, dan masase dengan perasaan
punggung. mengantuk.

11. Turunkan jumlah minuman sore 11. Menurunkan kebutuhan

hari. Lakukan berkemih sebelum akan bangun untuk
tidur. berkemih selama malam
hari.
 71

12. Putarkan music yang lembut atau 12. Menurunkan stimulasi

“suara yang jernih”. sensori dengan
menghambat suara lain
dari lingkungan sekitar
yang akan menghambat
tidur.
- efektif menangani
13. Berikan obat sesuai indikasi : pseudodemensi atau
- Antidepresi, seperti : amitriptilin depresi, meningkatkan
(Elavil), doksepin (senequan), kemampuan untuk
trasolon (desyrel). depresi, meningkat
kemampuan untuk
tidur, tetapi
antikolinergik dapat
mencetuskan bingung,
memperburuk kognitif
dan efek samping
hipotensi ortostatik.
- Gunakan dengan
 72

hemat, hipnotik dosis

- Oksazepam (serax), triazolam rendah efektif
(halcion). mengatasi
insomnia/sindrom
sundowner.
- Kontraindikasi karena
memengaruhi produksi
- Hindari penggunaan asetikolin yang sudah
difenhidramin (benedryl). dihambat dalam otak
dengan DAT ini.

6. 6. Kurang perawatan diri Tujuan : Aktif dalam 1. Identifikasi kesulitan dalam 1. Memahami penyebab yang
berhubungan dengan : melakukan perawatan diri , berpakaian/perawatan diri, seperti memengaruhi
a) Gangguan Status kesehatan . keterbatasan gerak fisik, intervensi. Masalah
kemampuan untuk apatis/depresi, penurun kognitif dapat diminimalkan
pindah atau Kriteria Hasil : seperti apraksia. dengan menyesuaikan
mobilitas. atau memerlukan
konsultasi dari ahli lain.
 73

b) Intoleransi aktivitas, 2. Identifikasi kebutuhan kebersihan 2. Seiring perkembangan

menurunnya daya diri dan berikan bantuan sesuai penyakit, kebutuhan
tahan dan kekuatan. a. Mampu melakukan kebutuhan dengan perawatan kebersihan dasar
c) Penurunan kognitif, aktivitas perawatan diri rambut/kuku/kulit, bersihkan mungkin dilupakan.
keterbatasan fisik. sesuai dengan tingkat kacamata, dan gosok gigi. Panas (misal, infeksi,
d) Frustasi atas kemampuan. penyakit gusi,
kehilangan b. Mampu mengidentifikasi penampilan kusut)
kemandiriannya, dan menggunakan terjadi saat klien/perawat
depresi. sumber pribadi/komunitas terintimidasi dengan

yang dapat memberikan memelihara masalah

Ditandai dengan : bantuan. yang ada.
Penurunankemampuan 3. Gabungkan kegiatan harian ke 3. Mempertahankan
melakukan aktivitas dalam jadwal aktivitas. Ubah kebutuhan rutin,
sehari-hari, seperti tidak waktu untuk berpakaian atau mencegah kebingungan
mampu untuk makan, kebersihan klien jika masalah yang semakin memburuk
membersihkan bagian meningkat. dan meningkatkan
tubuh tertentu, mengatur partisipasi klien.
suhu air, gangguan 4. Perhatikan adanya tanda – tanda 4. Kehilangan sensori dan
kemampuan untuk nonverbal yang fisiologis. penurunan fungsi bahasa
 74

memakai/meninggalkan 5. Lakukan pengawasan dan berikan menyebabkan klien

pakaian, kesulitan dalam kesempatan untuk melakukan mengungkapkan
defekasi. sendiri sesuai kemampuan. kebutuhan perawatan
6. Beri banyak waktu untuk diri dengan cara
melakukan tugas. nonverbal, seperti
terengah-engah. Ingin
7. Bantu mengenakan pakaian yang berkemih dengan
rapid an indah. memegangi dirinya.
5. Mudah sekali terjadi
8. Usahakan melakukan satu frustasi jika kehilangan
kegiatan setiap waktu. Bicarakan kemandirian.
setiap satu tahap tersebut saat 6. Pekerjaan yang tadinya
waktu yang berbeda pula. mudah sekarang menjadi
terhambat karena
penurunan motoric dan
9. Anjurkan tidur menggunakan
perubahan kognitif.
kaos kaki atau pakaian tertentu.
7. Meningkatkan
kepercayaan untuk
hidup.
 75

8. Aktivitas sederhana
menurunkan frustasi dan
putus asa. Pengarahan
menurunkan otonomi.
9. Memberikan keamanan,
mengubah, mengurangi
pemberontakan dan
memudahkan
beristirahat.

7. 7. Resiko tinggi terhadap Tujuan : Mengetahui status 1. Beri dukungan untuk 1. Motivasi terjadi saat
perubahan nutrisi : lebih nutrisi , Berat badan terkontrol penurunan berat badan. klien mengidentifikasi
dari kebutuhan tubuh Kriteria hasil : kebutuhan berarti.
berhubungan dengan : 2. Awasi berat badan setiap 2. Memberikan umpan
a) Mengubah pola asupan mianggu. balik/penghargaan.
a) Perubahan sensori. yang bener. 3. Kaji pengetahuan 3. Identifikasi kebutuhan

b) Kerusakan b) Mendapatkan diet nutrisi klien/keluarga mengenai untuk membantu

kebutuhan makanan. perencanaan
 76

penilaian dan yang seimbang. pendidikan.

koordinasi c) Mempertahankan/mendapat 4. Tentukan jumlah latihan yang 4. Masukan nutrisi perlu
c) Agitasi. kembali berat badan yang klien lakukan. untuk memenuhi
d) Mudah lupa, sesuai. kebutuhan kalori.
kemunduran hobi. d) Ikut serta dalam aktivitas 5. Usahakan/berikan bantuan 5. Klien tidak mampu
yang mempermudah koping dalam memilih menu. menentukan pilihan
adaptif. kebutuhan nutrisi.
6. Beri privasi saat kebiasaan 6. Ketidakmampuan
makan menjadi masalah. menerima dan
Terima keadaan klien makan hambatan social dari
dengan tangan, dan sedikit kebiasaan makan
kreasi. Catatan : hindari berkembang seiring
pemisahan klien dari orang lain. berkembangnya
penyakit. Pengakuan
dapat menjaga harga
diri, menurunkan
frustasi. Pemisahan
menyebabkan perasaan
kacau dan menolak
 77

dapat mengurangi
7. Berikan makanan kecil setiap masukan makanan.
jam sesuai kebutuhan. 7. Makan makanan kecil
meningkatkan masukan
8. Berikan waktu yang leluasa yang sesuai.
untuk makan. 8. Pendekatan yang santai
membantu pencernaan
makanan.
9. Lakukan langkah makan
sederhana. Antisipasi 9. Meningkatkan otoritas
kebutuhan, buatkan makanan dan kemandirian.
yang dipotong-potong, berikan Menurunkan risisko
makanan lunak. marah/frustasi atas
10. Letakkan bagian makanan pada kehilangan
kantong kertas untuk klien yang kemampuannya.
bepergian/jalan.
11. Hindari makanan yang terlalu 10. Membawa makanan
panas.. dapat mendorong klien
untuk memakannya.
 78

11. Makanan panas

12. Berikan stimulasi reflex mengakibatkan mulut
hisapan mulut dengan menekan terbakar atau menolak
dagu secara berhati- untuk makan.
hati/menstimulasi mulut dengan 12. Seiring perkembangan
sendok. penyakit, klien menolak
untuk makan.
Mentimulasi reflex
dapat meningkatkan
pemasukan makanan.

13. Bantuan diperlukan

Kolaborasi :
untuk mengembangkan
13. Rujuk atau konsultasikan
keseimbangan diet dan
dengan ahli gizi.
menemukan
kebituhan/makanan
yang disukai.
 79

8. Perubahan pola eliminasi Mampu menciptakan eliminasi 1. Kaji pola sebelumnya dan 1. Memberikan informasi
urinarius atau yang adekuat/sesuai. bandingkan dengan pola yang mengenai perubahan
konstipasi/inkontinensia sekarang. yang selanjutnya perlu
berhubungan dengan : pengkajian/intervensi.
a) Disorientasi. 2. Letakkan tempat tidur dekat 2. Meningkatkan
b) Kehilangan fungsi dengan kamar mandi jika orientasi/penemuan
neurologis/tonus otot. memungkinkan, buatkan kamar mandi.
c) Ketidakmampuan tanda/pintu khusus. Berikan Inkontinensia disertai
untuk menentukan cahaya yang cukup. ketidakmampuan untuk
letak kamar menemukan tempat
mandi/mengenali berkemih/defekasi.
kebutuhan. 3. Berikan kesempatan toileting 3. Ketaatan pada jadwal
d) Perubahan diet atau dengan interval waktu teratur. harian dan teratur
pemasukan makanan. Biarkan melakukan sendiri mencegah cedera.
Ditandai dengan : tahap pertahap pada waktu
a. Nokturia. tertentu. Gunakan penguatan
b. Tingkah laku toileting positif.
tidak sesuai. 4. Buat program latihan 4. Menstimulasi kesadaran
defekasi/kandung kemih. klien, meningkatan
Tingkatkan partisipasi klien pengaturan fungsi
 80

c. Defekasi/berkemih sesuai tingkat kemampuannya. tubuh, dan membantu

tidak dapat ditahan, menghindari
konstipasi/inkontinen kecelakaan.
sia. 5. Anjurkan minum adekuat 5. Menurunkan risiko
selama siang hari (minimal 2 konstipasi/dehidrasi.
liter sesuai toleransi), diet tinggi Pembatasan minum
serat dan sari buah. Batasi pada sore menjelang
minum saat menjelang malam malam hari
dan waktu tidur. menurunkan seringnya
berkemih/inkontinensia
selama malam hari.
6. Hindari perasaan yang di buru- 6. Hal yang terburu-buru
buru. dapat diterima sebagai
instruksi yang
menimbulkan keadaan
marah dan tidak
kooperatif dengan
aktivitas.
7. Sadari adanya tanda nonverbal, 7. Menunjukan dorongan,
 81

seperti gelisah, memegang diri tidak ada perhatian

sendiri, atau membuka-buka terhadap tanda tersebut,
baju. dan tidak mampu
menentukan letak
kamar mandi.
8. Sampaikan penerimaan ketika 8. Penerimaan merupakan
terjadi inkontinensia. Lakukan hal penting untuk
perubahan dengan segera. menurunkan
Berikan perawatan kulit dengan kebingungan dan
baik. perasaan putus asa yang
terjadi selama proses
perubahan tersebut.
Menurunkan risiko
iritasi kulit.
9. Pantau penampilan/warna urine, 9. Pendeteksian suatu
catat konsistensi dari feses. perubahan memberikan
kesempatan untuk
mengubah intervensi,
mencegah
 82

komplikasi/penanganan
sesuai dengan
kebutuhan.

10. Untuk memfasilitasi /

Kolaborasi :
menstimulasi defekasi
10. Berikan obat pelunak feses,
yang teratur.
metamacil, gliserin supositoria
sesuai indikasi.

9. 9.Ketidakefektifan koping a) Mampu 1. Bantu keluarga mengungkapkan 1. Keluarga dengan

keluarga : menurun atau mengidentifikasi/mengung persepsinya tentang mekanisme keterbatasan
tidak mampu berhubungan kapkan sendiri untuk koping yang digunakan. pemahaman tentang
dengan : mengatasi keadaan. starategi koping
a) Tingkah laku klien b) Mampu menerima kondisi memelurkan informasi
yang tidak menentu orang yang dicintai dan akibat konflik.
(terganggu). mendemontrasikan tingkah 2. Libatkan keluarga dalam 2. Memudahkan beban
b) Keluarga berduka laku koping positif dalam pendidikan dan perencanaan terhadap penanganan
karena mengatasi keadaan. perawatan dirumah. dan adaptasi dirumah.
ketidakberdayaan c) Menggunakan system 3. Fokuskan pada masalah spesifik 3. Penurunan penyakit
 83

menjaga orang yang pendukung yang ada secara sesuai dengan yang terjadi pada mengikuti
dicintai. efektif. klien. perkembangan yang
c) Perkembangan tidak menentu.
penyakit. 4. Buat prioritas. 4. Membantu membuat
d) Hubungan keluarga pesan, memfasilitasi
sangat ambivalen. pemecahan masalah.
5. Realitas dan tulus dalam 5. Menurunkan stress
Ditandai dengan : mengatasi semua permasalahan yang menyelimuti
a. Keluarga menjadi . harapan yang keliru.
malu dan imobilisasi 6. Diskusikan secara kontinu 6. Tingkah laku seperti
secara social. kemampuan keluarga dalam pendiam, penurut,
b. Pemeliharaan rumah merawat klien dirumah. kurang adil, marah
menjadi sangat rapuh dapat mencetuskan
dan mengarah pada kemarahan keluarga
satu kesulitan dan mengurangi
menemukan keputusan kemampuan
mengenai memberikan perawatan
pertimbangan efektif.
7. Bantu keluarga memahami 7. Tingkah laku yang
 84

legal/finansial. pentingnya mempertahankan terhalang, tuntutan

fungsi psikososial. perawatan tinggi
menimbulkan keluarga
menarik diri dari
pergaulan.

8. Berikan waktu/dengarkan hal 8. Keluarga memelurkan

yang menjadi keluhan atau dukungan dengan
kecemasannya. berbagai masalah yang
dihadapi akan
meningkat selama
mengatasi penyakit,
untuk memudahkan
adaptasi.
9. Diskusikan adanya isolasi. 9. Kepercayaan bahwa
Berikan penguatan kebutuhan keluarga dapat
terhadap system dukungan. menemukan kebutuhan
klien mengkatkan
risiko penyakit
 85

fisik/mental.
10. Berikan umpan balik positif 10. Memberikan keyakinan
terhadap setiap usaha yang individu
dilakukannya. bahwa mereka
melakukannya dengan
. cara terbaik.
11. Anjurkan untuk tidak membatasi 11. Kontak kekeluargaan
pengunjung. merupakan dasar dari
realitas, terbatas dari
kesepian.
12. Dukung hal yang perlu 12. Dukungan diperlukan
dihasilkan dengan pertimbangan dalam pengambilan
untuk menempatkannya dalam keputusan yang dapat
fasilitas perawatan khusus. menentukan batas
kemampuan finansial
dengan baik.

Kolaborasi :
13. Rujuk pada sumber pendukung 13. Memberikan tanggung
 86

seperti : perawatan lansia, jawab pada tempat

pelayananan dirumah, perawatan, mengurangi
berhubungan dengan asosiasi kejenuhan dan risiko
penyakit demensia. terjadinya isolasi social
dan mencegah
kemarahan keluarga.
 87

6. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke
status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan.Prinsip
tindakan keperawatan pada Demensia menurut (Nugroho, 2008) :
a. Bina hubungan saling percaya.
b. Ciptakan lingkungan yang terpeutik, tenang, tidak berisik, sejuk,
aman, warna dinding teduh.
c. Ciptakan rasa mampu dan penting pada klien.
d. Reorientasi pada waktu, tempat, dan orang (orientasi realita).
e. Beri perhatian yang cukup, termasuk kebutuhan dasar.
f. Konsisten menepati janji, empati, dan jujur.
g. Waktu kontak dengan pasien singkat tapi sering.
h. Tidak mendukung dan menolak atau menyangkal waham dan
halusinasi, bila ada.
i. Beri motivasi untuk merawat diri.
j. Beri penguatan positif atas perilaku pasien yang sesuai realitas.
k. Edukasi dan informasi tentang demensia terhadap pasien dan
perawat/pemberi asuhan.
l. Perlakukan pasien sebagai individu.
m. Perhatikan hal yang berhubungan dengan medikolegal.
n. Gunakan faktor yang meningkatkan komunikasi, antara lain :
1) Bicara tenang, jelas, kontak mata.
2) Ulangi secara singkat.
3) Gunakan metode klarifikasi, focus, dan validasi.
4) Gunakan metode sentuhan.
5) Alternative komunikasi.
 88

7. EVALUASI
Mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan
klien kearah pencapaian tujuan. Data di kumpulkan dengan dasar
berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam
kehidupan sehari hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan
sumber eksternal.
Hasil akhir yang di harapkan untuk pasien :
a. Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat
b. Mematuhi program perawatan diri
c. Tidak mengalami komplikasi
 89

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini disampaikan satu kasus pada lansia dengan Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Lansia Ny. C dengan Demensia yang
bertempat tinggal di Panti Sosial Tresna Wreda Budhi Dharma 2 Cengkareng
Jakarta Barat. Untuk melengkapi data, penulis mengadakan pengambilan data
dengan memperoleh informasi melalui wawancara secara langsung dan tidak
langsung dari klien (Ny. C) dan petugas kesehatan, Observasi, Pemeriksaan Fisik.

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Lansia Ny. C dengan Demensia yang mulai
dilakukan pada tanggal 02 - 06 Mei 2016. Dalam memberikan asuan
keperawatanpemenuhan kebutuhan pada lansia, pendekatan yang dilakukan
adalah proses keperawatan yang meliputi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengumpulan data merupakan langkah awal pengkajian dalam melaksanakan
asuhan keperawatan lansia. Dari hasil pengumpulan data pada lansia diperoleh
data-data sebagai berikut :
1. Riwayat Kesehatan
a. Identitas Klien
Pasien bernama Ny. C berasal dari Surabaya, Ny. J tidak mengingat
tanggal lahirnya, berjenis kelamin perempuan, beragama budha, klien
tidak bersekolah, status perkawinan janda, orang yang dapat dihubungi
adalah anak laki-lakinya yang pertama dan anak perempuannya, suku
bangsa berasal dari jawa, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa
Indonesia dan jawa. Klien tidak mengingat alamat rumahnya. Klien
tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Budhi Dharma 2 Cengakareng
Jakarta Barat sudah ± 1 tahun namun klien tidak mengingat sejak kapan.
 90

2. Riwayat Keluarga
Klien pernah menikah namun suaminya menikah lagi dan klien tidak ingin
mengingat suaminya lagi karena telah menyakiti perasaanya. Dari hasil
pernikahan dengan suaminya klien mempunyai 5 orang anak kandung (3
laki-laki, 2 perempuan), Orangtua sudah meninggal.
3. Riwayat Pekerjaan
Klien saat ini tidak bekerja, sebelumnya klien bekerja sebagai wirausaha
bikin keset dan handuk, dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien
memperoleh pendapatan dari hasil kerjanya itupun ditambah dari suaminya
sebelum suaminya menikah lagi. Semenjak klien tinggal di Panti Sosial
Tresna Werdha Budhi Dharma 2 Cengakareng Jakarta Barat anak-anaknya
tidak pernah datang untuk menjenguk Ny. C.
4. Riwayat lingkungan tinggal
Dahulu klien tinggal di Karang Anyar dan memiliki rumah sendiri, klien
tinggal dirumah dengan suami dan 5 anaknya. Klien merupakan orang yang
terbuka dengan masalah-masalah yang dihadapi baik dikeluarga maupun
dengan lingkungan. Sekarang klien tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha
Budhi Dharma 2 Cengkareng Jakarta Barat di Wisma Jeruk kamar Jeruk
Lemon yang terdiri dari 30 orang, barang-barang disimpan oleh pengurus
Panti Tresna Werdha Budhi Dharma 2 Cengkareng Jakarta Barat.
5. Riwayat rekreasi
Klien tidak memiliki hobi yang khusus namun senang melakukan olahraga
atau jalan sehat, tidak mengikuti kegiatan-kegiatan organisasi apapun karena
tidak pernah sekolah. Jika libur klien hanya diam di rumah atau dikamar
saja.
6. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Keluhan saat ini, klien tidak merasa dirinya sedang sakit. Klien hanya
merasa sudah tua dan sering kesulitan untuk mengingat. Klien tidak
mengetahui tentang penyakitnya saat ini, klien juga tidak pernah
mengkonsumsi obat – obatan.
 91

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun klien juga mengatakan
tidak pernah dirawar dirumah sakit
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien tidak mengetahui keluarga memiliki riwayat penyakit atau tidak

7. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Klien makan sehari 3x dengan 1 porsi, namun apabila klien tidak nafsu
makan hanya menghabiskan ½ porsi. Klien tidak mengkonsumsi atau
membeli makanan dari luar, klien hanya makan yang disediakan di
panti. Masalah yang mempengaruhi asupan makanan klien tidak ada
tetapi kadang klien tidak nafsu makan. Selama berada di panti klien
tidak tahu berat badannya naik atau turun karena tidak pernah
menimbang berat badan namun diperkirakan 50kg.
b. Personal hygiene
Klien mandi 2x sehari namun terkadang tidak menggunakan sabun,
mencuci rambut 2x sehari namun tidak pernah menggunakan shampo
karena sering lupa, kuku klien tidak panjang, mulut bersih sedikit bau
tidak ada sariawan, turgor kulit kering dan ada bintik-bintik hitam.
Klien terlihat rapih dan bersih namun badan sedikit bau karena
terkadang mandi tidak menggunakan sabun dan tidak pernah mencuci
tangan sebelum makan maupun sesudah makan. Tetapi klien sering
merapihkan tempat tidurnya.
c. Aktivitas atau istirahat
Klien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan,
mandi, mencuci pakaian. Klien mampu mengikuti kegiatan beribadah.
Klin tidak menggunakan alat bantu/protesa selama berada di panti.
Klien sulit tidur pada siang hari karena tidak nyaman dengan kamar
yang berisik. Tidur siang hanya dapat ± 1-2 jam, jika tidak dapat tidur
klien lebih banyak jalan-jalan dan melamun.
 92

d. Eliminasi
Klien Buang Air Kecil ± 4x sehari dan Buang Air Besar biasanya 2x
sehari. Tidak ada kseulitan atau masalah pada eliminasi
e. Oksigenasi
Pola nafas klien normal, frekuensi nafas 20x/menit, klien tidak
memiliki keluhan batuk, pilek, sesak dll. Klien tidak memiliki riwayat
alergi obat dan makanan.
f. Spritual
Hubungan klien dengan Tuhan Penciptanya, klien rutin melakukan
ibadah selama di panti setiap Rabu dan Kamis, klien mengikuti
ibadah di Aula panti.

8. Tinjauan system
a. Kondisi dari system tubuh yang ada
Terjadi gangguan pada orientasi waktu, orang dan tempat.
b. Masalah gangguan pada system tubuh
Terjadi kerusakan memori
c. Penggunaan protesa
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas

2. Pengkajian psikologis
a. Proses pikir (lupa,bingung,pikun,curiga)
Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu mengingatnya
dengan baik. Kejadian yang ± 1 jam klien juga tidak mampu menginat
dengan baik
b. Gangguan perasaan (depresi,wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh tak
acuh, mudah tersinggung)
Saat diwawancara klien menunjukan wajah senang, klien terlihat sering
melamun, terkadang klien aktif mengajak teman sebelahnya
berkomunikasi.
 93

c. Komunikasi (penggunaan protesa, kesulitan dalam komunikasi, putus

asa dll)
Klien terlihat tidak ada kesulitan dalam komunikasi, lancar
menggunakan bahasa indonesia
d. Orientasi (tempat, waktu dll)
Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak
mampu mengingat sekarang berada dimana, jamberapa, hariapa dan
dengan siapa saja.
e. Sikap klien terhadap lansia
Klien berhubungan baik dengan lansia lainnya, hanya saja klien sedikit
mengabaikan lansia lainnya apabila ada keributan. Klien dapat
menerima kondisinya yang sudah menua.
f. Mekanisme koping terhadap masalah yang ada
Jika ada masalah klien selalu menceritakan kepada orang lain. Dan
klien tidak ingin ngambil pusing kalau ada masalah

3. Pengkajian sosial ekonomi

a. Latar belakang klien
Klien dahulu seorang ibu rumah tangga memiliki suami dan anak-anak.
Suami klien dulu bekerja sebagai karyawan swasta. Namun suaminya
kini menikah lagi dan kini klien tidak mampu/tidak ingin mengingat
suaminya lagi. Klien mempunyai rumah sendiri diKarangAnyar Jawa
Tengah. Klien saat ini tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Budhi
Dharma 2 Cengkareng Jakarta Barat sekitar ± 1 tahun diantar oleh
anaknya
b. Frekuensi hubungan sehari-hari
1) Dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarganya saat ini kurang baik karena
sejak klien diantar kepanti tidak ada pernah dijenguk oleh anak
kandungnya keluarga klien sudah meninggal (orangtua)
 94

2) Dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat baik, tetapi klien sering
melamun
3) Aktivitas klien dipanti
Klien tidak mengikuti kegiatan dipanti karena dikamar selalu
terkunci apabila dibuka dan klien dibiarkan beraktivitas nanti akan
kabur dan ingat kembali jalaln ke wisma

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda Vital
1. Kedaan umum : Keadaan umum klien baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Penafasan : 20x/menit
5. Suhu : 36,5ºC
6. Tinggi badan : ± 149 cm
7. Berat badan : ± 50 kg
b. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1) Kepala
a) Rambut : Bersih, pendek berwarna sebagian putih, tidak
rontok, tidak ada benjolan.
b) Mata : Simetris, pupil anisokor, konjungtiva ananemis,
sklera Anikterik, terlihat cekung dan adanya kantung mata.
c) Hidung : Bersih, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada
Pembesaran sinus
d) Telinga : Sedikit kotor, tidak ada gangguan pendengaran,
tidakada cairan

b. Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening,Tidak ada pembesaran vena jugularis
 95

c. Dada/Thorax
i. Dada : Simetris antara dada kanan dan dada kiri tidak
adakelainan
ii. Paru-paru : Suara nafas vaskuler, irama reguler
iii. Jantung : Normal, tidak ada bunyi mur-mur, tidak ada
bunyiGallop suara jantung 1 dan 2 normal

d. Abdomen : Lunak, terdengar suara timpani, tidak ada distensi,

Hepar tidak teraba, bising usus 8x/menit

e. Muskuloskletal : Tidak ada tanda-tanda gangguan otot atau m

kelemahan otot. Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
f. Lain-lain
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada edema, score MMSE = 18
g. Keadaan lingkungan
Kamar klien sedikit kurang rapih dan wangi, tercium bau, terlihat
kurang nyaman
h. Status Mini Mental/MMSE
Nama Pasien : Ny. C
Tgl. Lahir :-
Tgl Pemeriksaan :-
Pendidikan :-
1. Orientasi
(jawab pertanyaan 1-10) : 1. Tanggal :0
2. Hari :0
3. Bulan :0
4. Tahun :0
5. Musim :0
6. Ruangan :0
7. Rumah sakit : 0
8. Kota :1
 96

9. Provinsi 1
10. Negara 1

II. Registrasi

(Mengingat 3 kata : 11-13) 11. Bola :1

12. Melati : 1

13. Kursi : 1

III. Atensi/Kalkulasi

(Serial 100-7 atau sebut

Urutan huruf dari belakang) 14. 93 atau U√ :1

15. 86 Y :0
16. 79 H√ :1
17. 72 A√ :1
18. 65 W :0

IV. Rekol (Memori)

(mengingat kembali 11-13) 19. Bola :1

20. Melati : 1

21. Kursi : 0

V. Bahasa- Penyebutan 22. Jam Tangan 1

23. Pensil 1

- Pengulangan 24. Namun, tanpa

dan bila 1
 97

- Pengertian Verbal 25. Ambil kertas ini

dengan tangan kanan : 1

(perintah kalimat 25-27) 26. Lipatlah menjadi 2

dan : 1

27. Letakkan dilantai : 1

- Membaca + pengertian

Bahasa tulisan 28. Tutup mata anda : 1

- Menulis 29. (tulis kalimat lengkap) : 1

Total skor : (18)

5. Informasi Penunjang

a. Diagnosa Medis : Demensia Alzheimer

b. Laboratorium : Tidak Ada
c. Terapi Medis : Tidak Ada

3. Resume pengkajian

Klien mengatakan datang ke panti di antar oleh anaknya sekitar ± 5

bulan yang lalu namun klien tidak dapat mengingat pada tanggal dan bulan
apa diantar kepanti dan sampai saat ini klien tidak pernah menjenguk oleh
dikunjungi oleh anaknya atau yang lainnya. Klien mengatakan ingin
diantarkan kepanti karena dia sudah tidak kuat dengan suaminya yang
menikah lagi dan mengambil semua hartanya dan kalien merasa sudah tua.
Klien tidak merasakan sakit atau tidak punya keluhan apapun. Dilakukan
pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmHg , Nadi : 80x/menit , RR : 20x/menit
Suhu : 36ºC
 98

1. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan sudah tua dan - Klien tampak mudah lupa
sudah tidak mengingat umur, tempat, - Klien tampak sering mengulang
tanggal lahir, alamat rumah, pertanyaan
jamberapa, hari apa, sedang dimana, - Klien tidak mengenal waktu,
suka mondar-mandir, kadang melamun tempat dan orang (disorientasi
waktu)
- Score MMSE : 18
- Perubahan respons terhadap
- Klien mengatakan makanan habis 1 stimulasi normal seperti lupa,
porsi setiap makan, kadang ½ porsi bingung
- Antropometri : TB : ± 149 cm,
BB : ± 50 Kg IMT : 22,5 (18,5-
24,9),
BBI : 41,65 (41,65-56,35 kg).
- Biochemical Data : tidak ada
- Clinical Sign
a) Rambut : Bersih, pendek,
berwarna sebagian putih,
tidak rontok, tidak ada
benjolan, sedikit bau.
b) Mata : simetris, pupil isokor,
konjungtiva ananemis,
adanya kantong mata
c) Mukosa mulut lembab, turgor
kulit tidak elastis
d) Abdomen : lunak, terdengar
bising usus, hepar tidak
teraba, tidak ada distensi
abdomen
- Diit : Tidak ada pantangan

- Klien mengatakan terkadang sulit
tidur pada malam hari dan siang hari
tidur hanya ± 1-2 jam/hari kamar bau
dan tidak nyaman. Dan juga sering
kebangun pada malam hari dan tidak
bisa tidur lagi
- Klien mengatakan mandi 2x sehari
namun terkadang tidak menggunakan
sabun, rambut di keramas 2x sehari
tidak menggunakan shampoo karena
sering lupa.
makanan dan diit
- Mata terlihat cekung
- Adanya kantong mata
- Terlihat lesu
- Klien sering terlihat tidur pada
siang hari
- Klien terlihat rapih dan bersih
namun badan masih tercium bau
karena mandi terkadang tidak
menggunakan sabun.
- Kuku klien tidak panjang, mulut
bersih, tidak ada sariawan
- Klien tercium tangan bau amis
setiap makan tidak pernah
mencuci tangan, cuci tangan
tidak pernah menggunakan
sabun
Kamar terlihat kotor lantai
terlihar ada kerak dan bau
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarawati, R. F (2014). Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta:

Parama Ilmu.
Azizah, L. M (2011) Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Maryam, S., Ekasari, M. F., dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan
Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika.
Nugroho, W.(2008).Keperawatan Gerontik dan Geriatrik. Jakarta: Buku
Kedokteran.
Stockslager, J. L., & Schaeffer, L. (2008). Asuhan Keperawatan Geriatrik.
Jakarta: Kedokteran EGC .
Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., dkk. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Interna Publishing.
Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Nuha Medika.