SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : FITRI MULYANI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Pekanbaru,Kedung sari, Sukajadi, JL Lily 1,No 43.
Bahwa selaku orangtua/wali*) dari siswa :

Nama : FIRLIPUAN HAYATIN

Kelas : X TKJ
Hubungan keluarga dengan murid : Orang tua
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap

Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 di Masa New Normal.

2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan
membawa hand sanitizer) dalam pelaksanan Proses Belajar tatap Muka Tahun Pelajaran

2021/2022 di Masa New Normal.

3. Bersedia memenuhi dan mengikuti peraturan serta standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan pihak sekolah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan

pihak sekolah.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan

yang ditetapkan pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Pekanbaru, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/wali murid
(......................................................)