Patogenesis, Patofisiologi

dan Tatalaksana Covid-19

Ceva Wicaksono Pitoyo SpPD KP KIC
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis
Departemen Ilmu penyakit Dalam
FKUI RSCM
 Mekanisme Infeksi Covid-19

• Virus SARS-COV-2 masuk ke saluran napas

atas → bereplikasi di sel epitel saluran napas
atas → menyebar ke saluran napas bawah.

• Protein S pada virus berikatan dengan reseptor

di sel host yaitu ACE-2 (angiotensin-
converting enzyme 2). Reseptor ACE-2, juga
ditemukan :
• Usus
• Ginjal
• Pembuluh darah

• Selanjutnya translasi replikasi gen dari RNA

genom virus → replikasi dan transkripsi

https://ewn.co.za/2020/01/23/nicd-has-measures-in-place-to-detect-coronavirus-in-sa
http://tuberculosisomg.blogspot.com/p/transmission.html
COVID-
19 dapat
mengenai
organ
apa saja?
 GEJALA KLINIK Masa inkubasi 2 – 14 hari

Riwayat bepergian
Berasal dari area
transmisi lokal atau Demam
riwayat kontak

Pilek tidak beringus / Sakit perut / diare/ muntah

Hilang penciuman /
Hilang pengecapan

Batuk (cenderung
kering) / Sakit
tenggorokan Gangguan jantung

Sesak Napas
Gangguan pernapasan
 Badai letal pada Covid-19

• Badai Sitokin (IL 6, IL 1 naik, IL 10 turun):

Hiperinflamasi lokal alveolus →Pembentukan Membran Hyalin →
Hipoperfusi alveoli-kapiler → Desaturasi : ARDS
• Macrophage Activation Syndrome (MAS) :
• Peradangan sistemik yang diakibatkan aktifasi Makrofag sistemik →
Sepsis → Gagal Multi Organ : Sepsis Like Syndrome
 INTERLEUKIN - 6
Pada pasien COVID- 19, kadar
IL-6 meningkat tajam dan
berperan dalam induksi
diferensiasi limfosit B dan
produksi antibodi serta
proliferasi dan diferensiasi
limfosit T.

Tanaka T, Narazaki M, Kishimoto T. IL-6 in inflammation, immunity, and disease. Cold Spring
Harb Perspect Biol. 2014;6(10):a016295. Published 2014 Sep 4.
CYTOKINE STORM
30% pasien COVID-19 mengalami ARDS1
• 5-10% membutuhkan perawatan intensif ICU
• SARS-CoV-2 berikatan dengan reseptor
ACE-2 untuk masuk ke sel → replikasi →
memicu sitokin proinflamasi
• Kondisi badai sitokin menyebabkan sindrom
inflamatorik, merusak jaringan parenkim paru
Definisi ARDS
✓ Kondisi gagal napas: edema paru non-kardiak, hipoksemia,
kebutuhan ventilasi mekanik
✓ Definisi Berlin, 2012
○ Waktu: gagal napas dalam 1 minggu dari suatu pajanan yang diketahui atau baru,
dan/atau gejala pernapasan perburukan
○ Sumber: gagal napas yang tidak dapat dijelaskan dari fungsi kardiak atau overload
volume
○ Pencitraan: opasitas bilateral pada radiografi toraks atau CT yang tidak dapat
dijelaskan dengan efusi, kolaps paru (atelektasis), atau nodul
○ Oksigenasi: hipoksemia onset akut yang dijelaskan dengan PaO2/FiO2 (p/f ratio) <300
mmHg dalam PEEP paling tidak 5 cmH2O

10
 Gradasi ARDS
✓ PaO2/FiO2 201-300
mmHg: ARDS ringan
✓ PaO2/FiO2 101-200
mmHg: ARDS sedang
✓ PaO2/FiO2 <100 mmHg:
ARDS berat

Patogenesis ARDS COVID-19

11
 COVID-19 Berat/Kritis berhubungan dengan
pengaturan Nutrisi yang Optimal
✓ Pasien COVID-19 dengan ARDS memiliki risiko gangguan nutrisi
yang tinggi
✓ Malnutrisi → mempengaruhi struktur, elastisitas, fungsi paru,
kekuatan & ketahanan otot pernapasan, mekanisme imunitas
jaringan paru, pengaturan napas
✓ Infeksi SARS-CoV-2 meningkatkan kebutuhan energi & menurunkan
asupan
✓ COVID-19 berat & kritis: sindrom inflamatorik, hipermetabolisme
○ Total energy expenditure meningkat dari usaha ventilasi
○ Peningkatan kebutuhan energi & protein
Handu D, Moloney L, Rozga M, Cheng F. Malnutrition Care During the COVID-19 Pandemic:
Considerations for Registered Dietitian Nutritionists. Journal of the Academy of Nutrition and
Dietetics. 2020;.
 Komposisi Nutrisi
• PCO2 yang tinggi akan menyebabkan WOB naik
• Respiratory Quotient (RQ) : VCO2
VO2
• RQ Karbohidrat : 1
• RQ Protein : 0,8
• RQ Lipid : 0,7

→Pada ARDS, karbohidrat dan kalori terlalu tinggi

meningkatkan Work of Breathing
 Pengaruh Infeksi COVID-19 terhadap
Status Nutrisi
✓ Infeksi pernapasan berat → badai sitokin, hiperkatabolisme → peningkatan
TEE terkait usaha pernapasan
✓ Peningkatan kebutuhan protein & energi
✓ Pada pasien tanpa ventilasi mekanik, dapat terjadi anoreksia akibat infeksi,
sesak, disosmia, disgeusia, stres, isolasi, lainnya
✓ Pasien ventilasi mekanik yang tidak dapat mendapat nutrisi oral memiliki
risiko tinggi mengalami malnutrisi
✓ Muscle wasting akibat infeksi, hipermetabolisme, imobilisasi

Handu D, Moloney L, Rozga M, Cheng F. Malnutrition Care During the COVID-19 Pandemic:
Considerations for Registered Dietitian Nutritionists. Journal of the Academy of Nutrition and
14
Dietetics. 2020;.
Penyulit Covid-19
Trombosis dan Gangguan Koagulasi

• Peningkatan D-Dimer dan fibrinogen-degradation product (FDP)

pada pasien pneumonia Covid-19 kritis
• Emboli paru ditemukan pada 30% pasien Covid-19

• Risiko MODS pada pasien Covid-19

• Otopsi pasien Covid-19 yang meninggal dan histopatologi

menemukan emoboli paru, trombosis luas dan mikrotrombus pada
kapiler alveolus
• 71% pasien Covid-19 meninggal memenuhi kriteria DIC
berdasarkan International Society on Thrombosis and
Haemostasis (ISTH)
Happy Hypoxia
• “ Pasien secara subjektif tidak mengeluhkan adanya gejala
pernapasan (sesak napas/dispnea), namun secara objektif
telah terjadi hipoksemia “.
• Hipoksemia adalah kondisi kandungan oksigen dalam darah
di bawah normal ( saturasi oksigen < 94% atau PO2 < 80%)
• Pengenalan tanda-tanda hipoksemia memiliki dampak yang
baik terhadap prognosis dan kondisi pasien.
• Sakit kepala
• Lemah
• Sesak napas Pulse oximetry
Untuk deteksi kadar
• Ujung jari kebiruan (cyanosis) oksigen perifer

https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-020-01462-
5?utm_source=other&utm_medium=other&utm_content=null&utm_campaign=BSCN_2_DD01_CN_bmcso_article_paid_XMOL
Mekanisme

Terjadi gangguan pada respons saraf pusat (otak) terhadap

hipoksemia yang terjadi

https://www.physoc.org/blog/hypoxic-happiness-covid19/
Tatalaksana Covid 19 terkait Pertimbangan
Nutrisi
Recovery trial : Dexamethasone 6 mg OD
Steroids are lymphocytes suppressor
 Tatalaksana: Tromboprofilaksis
✓ Rekomendasi pemberian antikoagulan profilaksis pada Covid-19 derajat sedang –
berat jika tidak terdapat kontraindikasi absolut/relatif

✓ Rekomendasi: low molecular-weight heparin (LMWH) dosis 1x0,4 cc subkutan

atau unfractioned heparin (UFH) dosis 2x1000 U subkutan
✓ Risiko terjadi perdarahan baik dari penyakit / stress ulcer maupun
tromboprofilaksis
Ventilator Mekanik
Titrasi flow HFNC bertahap 5 – 10 L/menit
diikuti peningkatan FiO2 jika:
• RR ≥ 35x/menit
• Target SpO2 belum tercapai
• WOB masih meningkat
Evaluasi pemberian HFNC tiap 1-2 jam
dengan indeks ROX
Kombinasi Awake Prone Positioning + HFNC
selama 2 jam 2 kali sehari

De-eskalasi bertahap HFNC:

• ↓FiO2 5-10%/1-2 jam hingga mencapai fraksi
30%
• Selanjutnya ↓ flow secara bertahap 5-10 L/1-
2 jam) hingga mencapai 25 L
• Pertimbangkan untuk menggunakan terapi
oksigen konvensional ketika flow 25 L/menit
dan
FiO2 < 30%
 Nutrisi pada Pasien dengan Ventilator
Mekanik

✓ Perlu dipertimangkan fase-fase berbeda terkait pemberian

nutrisi pada kondisi hipermetabolik pasien kritis
✓ Pemberian nutrisi pada setiap fase mempengaruhi
morbiditas dan efek terhadap klinis pasien
Anbar R, Poulin D, Dolgich-Maza M, Refaeli R, Gilad D. Feeding the Critically Ill Mechanically
23
Ventilated Patient during the COVID-19 Epidemic. Israeli Dietetic Association. 2020 April.
 Risiko Malnutrisi pada Pasien COVID-
19 Berat/Kritis
✓ Perawatan > 48 jam di ICU meningkatkan risiko malnutrisi
✓ Pasien risiko tinggi mengalami malnutrisi saat menggunakan
ventilator mekanik yaitu geriatri, pasien dengan komorbiditas,
sarkopenia

24
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
Rojas M, et al. Convalescent plasma in Covid-19: Possible mechanisms of action. Autoimmunity Reviews. 2020 May 5:102554.
Plasma
Konvalesen

Manfaat CP lebih signifikan

pada COVID-19 berat
dibanding kritis. Pasien
yang diterapi dengan CP
pada stadium awal penyakit
lebih memungkinkan untuk
pulih
→ Kata kunci : Awal
penyakit tetapi berat
 N-ASETIlSISTEIN

• Glutation merupakan antioksidan yang berperan dalam

melindungi sel dari stres oksidatif
• N-Asetilsistein Memiliki memiliki sifat antioksidan
secara langsung maupun secara tidak langsung melalui
pelepasan gugus sistein sebagai senyawa prekursor
dalam proses sintesis glutation.
• Dosis yang digunakan adalah di atas/sama dengan 1200
mg per hari oral ataupun intravena, terbagi 2-3 kali
pemberian.

GSSG : oxidized form of glutathione

Silvagno, F.; Vernone, A.; Pescarmona, G.P. The Role of Glutathione in Protecting against the Severe GSH : Reduced glutathione
Inflammatory Response Triggered by COVID-19. Antioxidants 2020, 9, 624
 Risiko Malnutrisi pada Pasien COVID-
19
✓ Pasien dengan komorbid penyakit kronik (gagal organ, obesitas
dengan IMT >40, diabetes melitus tipe 2, kanker)
✓ Pasien geriatri
✓ Pasien dengan penyakit penyerta
✓ Komorbid tersebut seringkali menutupi kondisi malnutrisi protein
(sarkopenia) dan merupakan faktor prognosis buruk
✓ Pasien COVID-19 dengan hipoalbuminemia lebih berisiko memiliki
prognosis buruk

28
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
Indirect Calorimetry
✓ Pengukuran kebutuhan kalori
pasien di ICU dapat
menggunakan indirect calorimetry

29
Weir Equation
(Indirect Calorimetry)
• REE = 1,44 (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) Kal/hari

• Pasien yang tidak tidur (tersedasi) = 1,2 REE + faktor stres

• VO2 = konsumsi O2 = jumlah O2 yang diberikan (terinspirasi) – jumlah

O2 yang terekspirasi.

• VCO2 = produksi CO2 = jumlah CO2 yang keluar terekspirasi

• VO2 dan VCO2 diukur dengan pipa inspirasi-ekspirasi yang memiliki

sensor O2 dan CO2. Umumnya yang dideteksi adalah dalam liter /
menit, tetapi biasanya sensor tersambung dengan prosesor komputer
yang langsung bisa menghitung Kal/menit

• Pengukuran umumnya dilakukan selama 20 – 30 menit kemudian

dikalikan 72 atau 48 untuk mendapatkan angka / hari
Fick Equation
• REE = CO x Hb (SaO2 – SvO2) x 95,18

• CO = Cardiac output ( L/menit), umumnya diukur dengan

catheter a pulmonalis (Swan –Ganz)

• SaO2 = saturasi O2 di arteri (AGD)

• SvO2 = saturasi O2 di a pulmonalis (mixed vein)

 Refeeding Syndrome
✓ Kondisi demam, astenia, anoreksia pada pasien COVID-19 dapat
meningkatkan risiko ketidakseimbangan elektrolit dan refeeding
syndrome
✓ Pasien berisiko mengalami refeeding syndrome antara lain:
morbiditas multipel, intake buruk >5 hari, malnutrisi, gangguan
elektrolit, pasien dengan diuretik dan dialisis
✓ Penilaian K, P, Mg sebaiknya dinilai dalam 6 jam pertama setelah
pemberian support nutrisi

32
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
 Komplikasi terkait Propofol
✓ Propofol, benzodiazepine sebagai sedasi memiliki efek imunosupresif
✓ Propofol infusion syndrome (PRIS) → penggunaan >48 jam dengan
dosis >4mg/kg/jam, dapat menyebabkan gangguan hemodinamik dan
asidosis laktat
✓ Badai sitokin dalam COVID-19 dapat menyebabkan hemofagositosis
& peningkatan trigliserid plasma
✓ Monitoring trigliserid plasma per 72 jam direkomendasikan

33
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
 Nutrisi Enteral direkomendasikan
dibandingkan Nutrisi Parenteral
✓ EN diutamakan dari PN
✓ EN dimulai dalam 48 jam pertama sejak admisi ICU
✓ Pasien COVID-19 ICU umumya: usia lanjut, penyakit kronik, low
intake, berisiko untuk perawatan & penggunaan ventilasi mekanik
lama
✓ Indikasi support EN dini (<48 jam) dan pemberian support EN
progresif untuk mencapai target energi dalam 4-6 hari

34
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
 EN Gastrik Memungkinkan dalam posisi
Proning
✓ Prone position sebagai salah satu terapi positioning pada pasien
ARDS memiliki risiko gastroparesis dan muntah
✓ EN tetap dapat diberikan dalam posisi proning
✓ Disarankan pemberian menggunakan pump dengan regulator
✓ COVID-19 dengan riwayat gejala gastrointestinal tidak
dikontraindikasikan untuk mendapatkan EN
✓ Pasien ICU dengan vasopressor perlu dievaluasi mengenai
kebutuhan nutrisi; pasien tidak stabil perlu stabilisasi vital terlebih
dahulu

35
Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
 Post-Ekstubasi
✓ Pada pasien post-ekstubasi, seringkali terjadi gangguan menelan &
disfagia (10-67%)
✓ Mobilisasi pasien perlu dijaga untuk mempertahankan massa otot

Anbar R, Poulin D, Dolgich-Maza M, Refaeli R, Gilad D. Feeding the Critically Ill Mechanically
36
Ventilated Patient during the COVID-19 Epidemic. Israeli Dietetic Association. 2020 April.
 Protein dan Cairan
✓ Diet tinggi protein memiliki asosiasi dengan survival lebih baik pada
pasien kritis
✓ Formula terkonsentrasi (1,5-2 kkal/mL) direkomendasikan pada
pasien dengan overload cairan, anuria, atau dalam restriksi cairan

Anbar R, Poulin D, Dolgich-Maza M, Refaeli R, Gilad D. Feeding the Critically Ill Mechanically
37
Ventilated Patient during the COVID-19 Epidemic. Israeli Dietetic Association. 2020 April.
AlhamduliLlah
✓ Terima Kasih
Referensi
✓ Thibault R, Seguin P, Tamion F, Pichard C, Singer P. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a
practical guidance. Critical Care. 2020;24(1).
✓ Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia. Panduan Praktis Penatalaksanaan Nutrisi COVID-19. PDGKI.
Maret 2020.
✓ Handu D, Moloney L, Rozga M, Cheng F. Malnutrition Care During the COVID-19 Pandemic: Considerations for
Registered Dietitian Nutritionists. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2020;.
✓ Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome.
Nature Reviews. 2019;5(18).
✓ Anbar R, Poulin D, Dolgich-Maza M, Refaeli R, Gilad D. Feeding the Critically Ill Mechanically Ventilated Patient during
the COVID-19 Epidemic. Israeli Dietetic Association. 2020 April.

39
Timing of the initiation of anti-inflammatory therapy
Time course of laboratory tests for COVID-19