SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : mohhamat arifin

NIK : 3172012903990004

Alamat : jl teluk gong RT/RW : 04/08 pejagalan, penjaringa, Jakarta Utara

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa penuh kepada:

Nama : Dwi riswanto

NIK : 3311072108810005

Alamat : DK.DAR 1 RT/RW: 01/04 Rejosari, Polokarto, Sukoharjo

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengambil form claim asuransi di RS indriati solo baru atas
nama dengan rincian :

Nama : Nanik patmawati

Tgl lahir : 29/01/1975

no rekam medis : 086568

Tgl rawat inap : 01/07/2021 - 13/07/2021

Demikian surat PPkuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemberi kuasa penerima kuasa

( Mohhamat Arifin ) ( Dwi Riswanto )