Anda di halaman 1dari 15

SURAT PERNYATAAN

TUNDUK PERPRES, TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama penanggung jawab : SYAFRIADI, A.Md
Alamat penanggung jawab : Jl. Rajin Perum. Palm Griya Blok B No. 1 Tanah Garam Kota Solok
Jabatan dalam badan usaha : Direktur
Nama badan usaha : CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)
Alamat badan usaha : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok

Menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Saya / perusahaan saya akan tunduk pada Perpres dan Tidak Pailit.
2.
Untuk keperluan penunjukan pemenang, saya/perusahaan saya sanggup menyediakan Surat Keterangan
memiliki kinerja baik dan tidak dalam daftar sanksi atau dafar hitam disuatu instasi pemerintah.

Apabila dikemudian hari, ditemui dan terbukti bahwa pernyataan yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dituntut di depan pengadilan, serta dimasukan dalam daftar hitam apabila ternyata data yang
disampaikan palsu/tidak benar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD.

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN
PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SYAFRIADI, A.Md
Alamat : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok
Jabatan : Direktur CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan/sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan
dimasukkan pada Daftar Hitam Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Registrasi
Perusahaan.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk Dafar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD.

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama penanggung jawab : SYAFRIADI, A.Md
Alamat penanggung jawab : Jl. Rajin Perum. Palm Griya Blok B No. 1 Tanah Garam Kota Solok
Jabatan dalam badan usaha : Direktur
Nama badan usaha : CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)
Alamat badan usaha : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok

Menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Saya / perusahaan saya tidak sedang masuk dalam daftar hitam instansi pemerintah.
2.
Untuk keperluan penunjukan pemenang, saya/perusahaan saya sanggup menyediakan Surat Keterangan
memiliki kinerja baik dan tidak dalam daftar sanksi atau dafar hitam disuatu instasi pemerintah.

Apabila dikemudian hari, ditemui dan terbukti bahwa pernyataan yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dituntut di depan pengadilan, serta dimasukan dalam daftar hitam apabila ternyata data yang
disampaikan palsu/tidak benar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD.

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIADI, A.Md


Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)
Alamat : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok
Telepon/Fax : HP. 0813 7441 6234
E-mail : cv.anak.buah.jao@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara Hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Akte Notaris ;

- Akta Pendirian
Notaris : MARTEN RAMAYA Notaris Pengganti ASMAWEL AMIN, SH
Nomor : 01
Tanggal : 01 Oktober 1981
- Akta Perubahan Thn 2008
Notaris : HELMI DARLIS, SH, M.Kn
Nomor : 13
Tanggal : 23 Juni 2008
- Akta Perubahan Terakhir
Notaris : ELDAWATI, SH, M.Kn
Nomor : 01
Tanggal : 01 Februari 2020

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


A. Data Administrasi

1. Nama CV. : CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

2. Status CV. : x Pusat Cabang

3. Alamat CV. : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok
No. Telp / Fax : HP. 0813 7441 6234
E-Mail : cv.anak.buah.jao@gmail.com

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Solok - Padang Km. 3 Selayo Kec. Kubung Kabupaten Solok
No. Telp / Fax : HP. 0813 7441 6234
E-Mail : cv.anak.buah.jao@gmail.com

B. Izin Usaha

No. SIJUK : 1.0310 - 2 - 022 - 002356

Masa berlaku ijin usaha : 17 Maret 2020 sampai dengan tanggal 17 Maret 2023

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal, PTSP dan Tenaga Kerja Kab. Solok

No. SBU : 0 - 1303 - 07 - 002 - 1 - 03 - 002356 (SIPIL)


: 0 - 1303 - 06 - 002 - 1 - 03 - 002356 (BANGUNAN GEDUNG)

Masa berlaku ijin usaha : 23 Februari 2020 sampai dengan tanggal 22 Februari 2023

Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Daerah Propinsi Sumatera Barat

No. SIUP : 517/ 80 - 316 / PK / DPMTSPNAKER /III / 2020

Masa berlaku ijin usaha : Selama Perusahaan Melakukan Usaha Perdagangan

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal, PTSP dan Tenaga Kerja Kab. Solok
No. TDP : 031034600264

Masa berlaku TDP : 05 Maret 2020 sampai dengan tanggal 28 Februari 2025

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal, PTSP dan Tenaga Kerja Kab. Solok

No. NIB : 0220108390531

Masa berlaku SITU / HO : Selama Perusahaan Melakukan Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

C. Izin Lainnya ( apabila dipersyaratkan ) / Surat Keterangan Berdomisili Perusahaan

No. Surat : 171 / K / NSLY - 2019 Tanggal : 11 Juni 2019

Masa berlaku Izin : Selama Perusahaan Melakukan Usaha

Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Nagari Salayo Kec. Kubung - Kab. Solok

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian CV.


a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Oktober 1981
c. Nama Notaris : MARTEN RAMAYA Notaris Pengganti ASMAWEL AMIN, SH

2. Akta Perubahan Thn 2008


a. Nomor Akta : 13
b. Tanggal : 23 Juni 2008
c. Nama Notaris : HELMI DARLIS, SH, M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir


a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Februari 2020
c. Nama Notaris : ELDAWATI, SH, M.Kn
E. Pengurus

1. Komisaris ( Untuk PT )

No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 RUSFA GUSYANTI 1302105008750003 Komisaris

2 SYAFRIADI, A.Md 1372012702770021 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham / Susunan Persero ( Untuk CV )

No Nama Nomor KTP Alamat %

1 SYAFRIADI, A.Md 1372012702770021 Kota Solok 75%

2 RUSFA GUSYANTI 1302105008750003 Kabupaten Solok 25%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01. 116. 256. 7- 203.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 74567406443211021331


Terakhir ( nomor dan tanggal ) 21 April 2021 [Terlampir]
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2020

( dalam ribuan rupiah )


AKTIVA PASIVA

I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek


Kas Rp. 50.000,00 Utang Dagang Rp. -
Bank Rp. 100.000,00 Utang Pajak Rp. -
Piutang * ) Rp. - Utang Lainnya Rp. -

Persediaan Barang Rp. - Jumlah (d) Rp. -


Pekerjaan Dalam Proses Rp. -

Jumlah (a) Rp. 150.000,00 V Utang Jangka Panjang (e) Rp. -

II Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin Rp. 200.000,00 VI Kekayaan Bersih (a+b+c)-(d+e) Rp. 1.395.000,00
Inventaris Rp. 95.000,00
Gedung-gedung Rp. 800.000,00

Jumlah (b) Rp. 1.095.000,00

III Aktiva Lainnya (c) Rp. 150.000,00 Rp. 150.000,00

Jumlah Rp. 1.395.000,00 Jumlah Rp. 1.395.000,00

*) Piutang Jangka Pendek Rp. - Solok, 25 Agustus 2021


(s/d ) enam bulan CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)
Piutang Jangka Panjang Rp. - Direktur Perusahaan /Penanggung Jawab
(lebih dari enam bulan ) Perusahaan
Jumlah Rp. -
TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
G. DATA PERSONALIA MANAJERIAL
Jabatan dalam Pengalaman
Riwayat Pendidikan (Tahun No. Tgl. Sertifikat/
No. Nama Tempat/Tgl/Bln/Thn No. Registrasi/Tgl. Sertifikat Yang Dimiliki
Lulus) Proyek Kerja Ijazah Terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PRIMER , A. Md Ldg Laweh/09 November 1976 1. SD Tahun 1990 Pelaksana Lapangan 10 Thn Ijazah No :
SKT PELAKSANA BANGUNAN
GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - (TS051)
2. MTsN Tahun 1993 135 /D3.2 / I / 2002

3. MAN Tahun 1996 No. Registrasi : 2.2.051.1.195.03.265396 Tanggal : 11 April 2002

4. D. III T. Sipil Tahun 2002 Diterbitkan Tanggal : 27 Mei 2020

Berlaku Sampai : 26 Mei 2023.

2 SYAFRIADI, A.Md Solok, 27 Februari 1977 1. SD Tahun 1989 14 Thn Sertifikat Petugas K3 Konstruksi No Seri Ijazah :
Pelaksana Petugas K3
Konstruksi
2. SMP Tahun 1992 No.: 0991/PY/BIMTEK-SMK3K/SUMBAR/2019 1982 /D3.2 / II / 2000

3. STM Tahun 1995 Diterbitkan Tanggal : 13 Mei 2019 Tanggal : 02 Mei 2001

4. D. III T. Sipil Tahun 2001 Berlaku Sampai : 12 Mei 2022

Solok, 25 Agustus 2021

CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL

Jabatan dalam Pengalaman


Riwayat Pendidikan (Tahun No. Tgl. Sertifikat/
No. Nama Tempat/Tgl/Bln/Thn No. Registrasi/Tgl. Sertifikat Yang Dimiliki
Lulus) Ijazah Terakhir
Proyek Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

1 PRIMER , A. Md Ldg Laweh/09 November 1976 1. SD Tahun 1990 Pelaksana Lapangan 10 Thn SKT PELAKSANA BANGUNAN Ijazah No :
GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - (TS051)
2. MTsN Tahun 1993 135 /D3.2 / I / 2002

3. MAN Tahun 1996 No. Registrasi : 2.2.051.1.195.03.265396 Tanggal : 11 April 2002

4. D. III T. Sipil Tahun 2002 Diterbitkan Tanggal : 27 Mei 2020

Berlaku Sampai : 26 Mei 2023.

2 SYAFRIADI, A.Md Solok, 27 Februari 1977 1. SD Tahun 1989 Pelaksana Petugas K3 14 Thn Sertifikat Petugas K3 Konstruksi No Seri Ijazah :
Konstruksi
2. SMP Tahun 1992 No.: 0991/PY/BIMTEK-SMK3K/SUMBAR/2019 1982 /D3.2 / II / 2000

3. STM Tahun 1995 Diterbitkan Tanggal : 13 Mei 2019 Tanggal : 02 Mei 2001

4. D. III T. Sipil Tahun 2001 Berlaku Sampai : 12 Mei 2022

Solok, 25 Agustus 2021


Penawar
CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
H. DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN

Jml Tahun Lokasi Bukti


No Nama Peralatan Alat Kap./Output Merk / Tipe Pembuatan / Kondisi Sekarang Kepemilikan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Mobil Pick Up 1 Unit 1,5 M³ Mitsubishi 2018 Baik Solok Milik Sendiri

2 Concrete Mixer ( Beton Molen ) 1 Unit 0,2 M3 Tiger 2019 Baik Solok Milik Sendiri

3 Scaffoding 50 Unit - Pabrikasi Lokal 2015 Baik Solok Milik Sendiri

4 Genset 1 Unit 2500 VA HONDA 2016 Baik Solok Milik Sendiri

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
DAFTAR PERALATAN / PERLENGKAPAN UTAMA
Jml Tahun Lokasi Bukti
No Nama Peralatan Alat Kap./Output Merk / Tipe Pembuatan / Kondisi Sekarang Kepemilikan
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Mobil Pick Up 1 Unit 1,5 M³ Mitsubishi 2018 Baik Solok Milik Sendiri

2 Concrete Mixer ( Beton Molen ) 1 Unit 0,2 M3 Tiger 2019 Baik Solok Milik Sendiri

3 Scaffoding 50 Unit - Pabrikasi Lokal 2015 Baik Solok Milik Sendiri

4 Genset 1 Unit 2500 VA HONDA 2016 Baik Solok Milik Sendiri

Solok, 25 Agustus 2021


Penawar
CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA DATA KONTRAK *) TANGGAL SELESAI MENURUT
SUB
NO. Nama Pekerjaan LOKASI
BIDANG No. &
Nama Alamat/ Telepon Nilai Kontrak BA.Serah Terima
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembangunan ASRAMA Simpang Simpang


1 BG 007 SYAMSUL BAYAN , MA MTs.03.08/76/KU.01.2/447/2013 Rp. 1.520.048.000,00 30 Desember 2013 30 Desember 2013
SISWA MTs. N SIMPANG EMPAT Empat Kab. Empat Kab.
Pasaman Pasaman
Tanggal : 28 September 2013
Barat Barat
ADD II Nomor : MTs.03.08/ADD.2/76.b/KU.01.2/447/2013

Tanggal : 25 Desember 2013

REHABILITASI SEDANG / BERAT PAGARUYUN PAGARUYUN


2 BG004 / ELIZAR, SH 01 / KONTRAK RHB / SET - DPRD / TD/ 2017 Rp. 2.099.000.000,00 28 Desember 2017 05 Januari 2018
GEDUNG KANTOR G BATU G BATU
BG009
SANGKAR SANGKAR Tanggal 16 Agustus 2017

01 / ADD-I RHB / SET - DPRD / TD/ 2017


Tanggal 16 November 2017
3 PEMBANGUNAN SD NEGERI 02 BG 007 KOTA Ir. SRI SYAHWITRI, MM KOTA 04/PPK/PDD - PP/SD.02TPL/VII/2019 Rp. 1.614.999.640,30 25 DESEMBER 2019 26 DESEMBER 2019
TANAH PAK LAMBIK PADANG PADANG Tanggal 29 JULI 2019
PANJANG PANJANG

4 Pembangunan Rumah BG 001 Sumpur FRANS DESMON, MKM Muaro - 05.42/APBD/AP - SJJ / 2019 Rp. 325.719.738,26 16 OKTOBER 2019 06 NOVEMBER 2019
Jabatan Tenaga Kesehatan Kudus - Kab. Sijunjung Tanggal 19 JULI 2019
Sijunjung
(Dokter,Perawat,Bidan) ADD. I Nomor : 05.42. 1/APBD/AP - SJJ / 2019
Puskesmas Sumpur Kudus Tanggal 14 AGUSTUS 2019
(DAK)

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Lokasi Pemberi Tugas / Kontrak Progres Terakhir


Bidang Sub Bidang
Pengguna Jasa No/ Prestasi
No
Nama Alamat/ Tanggal Nilai Tanggal Kerja
Pekerjaan Pekerjaan
Telepon (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pembangunan SMKN 1 GUNUNG BG 007 GUNUNG Drs. Raymon, M.Pd Jl. Sudirman No. 420.02/1949/PSMK- Rp 2.040.802.000,33 22 Agustus 2021 13%
TALANG KAB. SOLOK (DAK FISIK TALANG KAB,
52 Padang DAK/2021
REGULER SMK SOLOK
Tgl: 23 Juli 2021

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD

SYAFRIADI, A.Md
Direktur
K. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : -
Tanggal : -
PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera Barat ( Bank Nagari
Nama Bank :
) Cab. Solok

Nilai : Rp -

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam Jangka waktu
selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Solok, 25 Agustus 2021


CV. ANAK BUAH JAO (A.B.J)

TTD.

SYAFRIADI, A.Md
Direktur