Permohonan Pemberhentian Dengan

Hormat Sebagai PNS Atas Yth. BAPAK BUPATI WONOSOBO

Permintaan Sendiri An. Sdr.............. c/q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH
KABUPATEN WONOSOBO
DI-
WONOSOBO

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Tempat/tgl. lahir :
d. Nomor Seri Karpeg. :
e. Pangkat/Golongan Ruang :
f. Jabatan :
g. Unit Organisasi :
h. Alamat Rumah Sekarang :
i. Alamat sesudah pensiun :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak Pensiun terhitung mulai : ...................................................................................................
karena telah mencapai ………………(……….. tahun)

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Karpeg.
b. Salinan sah Surat Keputusan Pegawai Harian Tetap/Peninjauan masa kerja
c. Salinan sah Surat Keputusan Capeg.
d. Salinan sah Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri
e. Salinan sah dari Surat Keputusan yang menetapkan Pangkat terakhir
f. Salinan sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
g. Salinan sah Surat Keputusan Jabatan Terakhir
h. Daftar Susunan Keluarga
i. Salinan sah Surat Nikah
j. Salinan sah Akte Kelahiran Anak
k. Salinan sah Karis.
l. Daftar Riwayat Hidup
m.Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
n. Surat Keterangan Penunjukan Alamat.
o. Foto copy KTP
p. Salinan sah DP3 Tahun terakhir
q. Past foto hitam putih ukuran 4x6 sebanyak 8 lembar

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian selanjutnya.

Wonosobo,

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala Unit Kerja

....................................... .................................
NIP. NIP.