BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Langkah pertama dari proses keperawatan,
yaitu pengkajian, dimulai perawat dengan menerapkan pengetahuan dan pengalaman
untuk mengumpulkan data tentang klien. Seperti halnya para astronom menggunakan
pengetahuan tentang galaksi untuk menggali melalui teleskop, perawat menerapkan
pengetahuan ilmiah dan displin keperawatan untuk menggali dan menemukan
keunikan klien dan masalah perawatan kesehatan personal klien.
Dalam lingkungan perawatan kesehatan yang komlek ini perawat harus
mampu menyelesaikan masalah kesehatan yang akurat, menyeluruh, dan gtepat Hal
ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang
sangat banyk untuk membuat penilaian kritis.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi pengkajian pada proses asuhan keperawatan?

2. Apa tujuan pengkajian pada proses asuhan keperawatan?
3. Apa saja jenis pengkajian pada proses asuhan keperawatan?
4. Sebutkan jenis-jenis data pada proses pengkajian?
5. Apa saja sumber data yang ada pada proses pengkajian?
6. Bagaimana metode pengumpulan data pada proses pengkajian?
7. Sebutkan tipe-tipe pendekatan pada proses pengkajian?
8. Berikan contoh format pngkajian pada proses keperawatan?

1.3 Tujuan Penelitian

1. Agar mahasiswa mengerti definisi pengkajian pada proses asuhan keperawatan.

2. Agar mahasiswa mengerti tujuan dari proses pengkajian.

1
3. Agar mahasiswa mengerti jenis-jenis pengkajian padda proses asuhan
keperawatan.
4. Agar mahasiswa mengerti jenis data yang digunkan pada proses pengkajian.
5. Agar mahasiswa mengerti darimana sumber data yang ada pada proses pengkajian
berasal.
6. Agar mahasiswa mengerti metode yang digunakan pada proses pengkajian.
7. Agar mahasiswa mengerti tipe-tipe pendekatan pada proses pengkajian
8. Melatih mahasiswa agar mengerti bagaimana membut format pengkajian pada
asuhan keperawatan.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan.

Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya.
Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan
menentukan diagnosis keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi.
Kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data. Pengumpulan data
adalah kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Status
kesehatan klien yang normal maupun yang senjang hendaknya dapat dikumpulkan,
hal ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang
efektif optimal maupun yang bermasalah. Namun karena kepentingan praktis dan
adanya kendala keterbatasan waktu pengumpulan data dan dokumentasinya, maka
dibeberapa tempat kita menjumpai kebijakan yang memfokuskan item dalam format
pengumpulan data dengan pertimbangan prioritas pengkajian atau pola fungsi terkait
yang paling berpengaruh dengan gangguan sistem yang terjadi. Proses pengkajian
meliputi langkah – langkah sebagai berikut :
1. Pengumpulan data secara sistematis.
2. Verifikasi data.
3. Organisasi data.
4. Interpretasi data.
5. Pendokumentasian data.

2.2 Tujuan Pengkajian

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga
membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien. Menurut American Nurses Association(ANA) ada beberapa hal yang

3
 perlu diperhatikan dalam melakukanpengkajian keperawatan, yaitu sebagai
berikut(Delaune dkk,2002) :
1. Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien
2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. Dikumpulkan dari berbagai macam teknik
4. Disususn secara sistematis
5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar

2.3 Jenis Pengkajian

1. Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment).

a) Proses pengkajian ini buasanya dilakukan pada awal pasien mendaftarkan diri
ke pusat kesehatan.
b) Pemeriksaan meliputi semua sistem tubuh untuk mengetahui kelainan yang
terjadi pada tubuh.
c) Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali untuk
diperiksa.
2. Pengkajian terfokus (focused assessment).
a) Pengkajian ini lebih terfokus pada bagian yang mengalami kelainan.
b) Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem jaringan yang di keluhkan
oleh pasien.
c) Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan
3. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
a) Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat mengobservasistatus
perkembangan pasien.
b) Pengkajian ini bisa dilakukan di ruang saat kondisi pasien mulai membaik atau
saat melakukan tindakan.
c) Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum didapatkan dan
menilai perkembangan kondisi pasien
.

4
2.4 Jenis Data

1. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien, meliputi perasaan pasien
dan semua hal yang dikeluhkan oleh pasien. Data ini bisa didapatkan dari
wawancara dengan pasien.

2. Data objektif
Data ini adalah data yang visa diukur atau diobservasi, bisa didapatkan dari hasil
pengukuran saat pemeriksaan fisik, laboratorium,foto, dan sebagianya

2.5 Sumber Data

Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien dalah sumber primer
data. Sedangkan yan sekunder mencakup keluarga dari orang terdekat, catatan klien,
profesional kesehatan, literatur.

 Klien
Adalah sumber data terbaik karena klien dapat memberikan data subjektif
yang tidak dapat diberikan orang lain
 Keluarga dari orang terdekat
Keluarga dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder
yang penting untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila
memungkinkan. Mereka mungkin memberikan informasi tentang respon
klien terhadap penyakit, stres yang dialami klien sebelum sakit
 Catatan klien
Mencakup informasi yang di dokumentasikan oleh berbagai profesional
kesehatan. Berisi data pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan
 Profesional kesehatan
 Literatur
Menelaah literatur keperawatan seperti buku acuan

5
2.6 Metode Pengumpulan Data

1. Observasi
Lakukan Pengamatan dengan teliti dan hati – hati. Observasi dapat dilakukan jika ada
kontak dengan klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon fisik dan
psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan nyaman yan dirasakan klien. Observasi
bisa membantu perawat untuk menentukan status fisik dan mental klien. Dengan
mengamati klien secara seksama, kita bisa mengetahui berbagai macam perasaan
klien, adanya nyeri, cemas, dan kemarahan.
2. Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu sebagai berikut.
a. Tahap persiapan
Ada baiknya perawat membaca catatan medis (medical record) terdahulu atau
mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien saat ini. Jika perawat masih
belum mengerti tentang diagnosis klien, sebaiknya perawat mempelajarinya
terlebih dahulu dari sumber tersedia.
b. Tahap introduksi
Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya wawancara dan
tujuan dilakukannya wawancara. Pembukaan dilakukan dengan memperkenalkan
identitas perawat. Berikan ruangan yang tenang dan jaga privasi klien atau
anggota keluarganya. Dengarkan penjelasan klien dan keluarga dengan penuh
perhatian. Usahakan wawancara dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan.
Pertahankan kontak mata antara perawat dengan klien.
c. Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup)
Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang
membahas tentang masalah kesehatan klien dan alasan utama klien dan alasan
utama klien datang mencari bantun kesehatan. Wawancara dapat dilakukan secara
formal dan terstruktur. Jangan mengajukan pertanyaan yang bersifat memojokkan
atau menghakimi klien. Pertanyaan dapat berupa pertanyaan terbuka atau tertutup.
Pertanyaan terbuka akan member kesempatan pada klien untuk menjelaskan
kondisinya (misalnya:”Apa yang ibu keluhkan selama 3 hari ini sehingga datang
ke RS?”) sedangkan pertanyaan tertutup hanya akan member informasi yang kita
inginkan dan biasanya berbpa penegasan (misalnya:”Jadi selama satu hari ini Ibu
berak encer sudah 10 kali?”)

6
 d. Penutup
Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan dan telah terpenuhi. Diakhiri
dengan memberikan kesimpulan dan menyamankan presepsi atas kondisi klien
terkini.

3. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau
hingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal –
hal sebaga berikut.
a. Data demografi
b. Keluhan utama
c. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
d. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit.
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
g. Riwayat alergi
h. Status perkembangan mental klien
i. Riwayat psikososial
j. Riwayat sosiokultural
k. Aktivitas harian (activity daily living)
 Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit.
 Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang
dialami sebelum dan sesudah sakit.
 Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit
 Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit.
 Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit.
 Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit.

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan empat cara sebagai berikut.
a. Inspeksi (I)
Menggunakan indra penglihatan, memerlukan bantuan pencahayaan yang baik,
dan pengamatan yang teliti.

7
 b. Perkusi (P)
Pemeriksaan ini mengguakan prinsip vibrasi dan getaran udara. Dilakukan dengan
mengetuk permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa. Bisa digunakan untuk
memperkirakan densitas organ tubuh/jaringan yang diperiksa.
c. Palpasi (P)
Palpasi menggunakan serabut saraf sensoris di permukaan telapak tangan untuk
mengetahui kelembapan, suhu, tekstur, adanya massa, dan penonjolan lokasi dan
ukuran organ, serta pembengkakan. Palpasi memerlukan cara yang sistematis dan
dilakukan secara tegas tetapi lembut untuk mencegah timbulnya raa nyeri pada
klien.
d. Anskultasi (A)
Menggunakan indra pendegaran, bisa menggunakan alat bantu(stetoskop) ataupun
tidak. Suara didalam tubuh dihasilkan oleh gerakan udara (misalnya suar nafas)
atau gerakan organ (misalnya:peristaltik usus)

5. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang hasil
pengkajian yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj berguna untuk mendukung
tegaknya diagnosis, mengetahui kemajuan hasil terapi, dan mengetahui status
kesehatan terkini klien

2.7 Tipe Pendekatan Pengkajian

a. Pendekatan dari kepala sampai kaki(head to toe)

Pendekatan sefalokaudal atau head-to-toe memulai pemeriksaan dari kepala,
berlanjut ke leher, dada, perut, dan ekstremitas, serta terakhir pada jari kaki.
Perawat yang menggunakan pendekatan sistem tubuh memeriksa setiap sistem
secara terpisah, yakni sistem pernapasan, sistem sirkulasi, sistem saraf, dan
sebagainya. Perwat mengkaji semua bagian tubuh dan membandingkan hasil
pemeriksaan pada tiap sisi tubuh (mis., paru-paru).
Meski demikian, prosedur ini dapat bervariasi bergantung pada usia individu,
tingkat keparahan penyakit, keinginan perawat, lokasi pemeriksaan, dan prioritas
serta prosedur yang berlaku di lembaga.

8
Berikut urutan pemeriksaan head-to-toe :
1. Survei umur
2. Tanda-tanda vital
3. Kepala :
 rambut, kulit kepala, tengkorak wajah
 mata dan penghilatan
 telinga dan pendengaran
 hidung dan sinus
 mulut dan orovaring
 saraf cranial
4. Leher :
 kulit dan kuku
 kekuatan dan tonus otot
 rentang gerak sendi
 nadi brakialis dan radialis
 refleks tendon bisep
 reflex tendon
 sensasi
5. Dada dan Punggung :
 bentuk dan ukuran dada
 paru paru
 jantung
 medula spinalis
 payudara dan aksila
6. Abdomen :
 kulit
 bunyi abdomen
 organ spesifik(mis. hati,kandung kemih)
 nadi femoralis
7. Genitalia :
 Testis
 Vagina
 Uretra
8. Anus dan rectum
9
 9. Ekstramitas bawah :
 kulit dan kuku jari
 gaya berjalan dan keseimbangan
 rentang gerak sendi
 nadi politea,tibialis posterior,dan pedis
 refleks tendon dan plantar
b. Pendekatan system tubuh
Pendekatan dari kepala sampai kaki merupakan pendekatan yang simetris di mulai
dengan kepala dan di akhiri dengan kaki . pendekatan system mengkaji masing –
masing system tubuh secara bebas. banyak perawat kritikal menggunakan suatu
kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala sampai kaki dan
pendekatan system tubuh terintegrasi , yakni perawat m emulai pengkajian dengan
kepala dan mengevaluasi system neurologi, kemudian mengkaji dada dan meliputi
system kardiovaskular dan system pernafasan. pendekatan ini memberikan suatu
perkembangan yang logis untuk pengkajian.
c. Pendekatan pola fungsi kesehatan Gordon,1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi :
persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,nutrisi-kognitif-pola
perceptual,peran-pola berhubungan,aktivitas-pola latihan,seksualitas-pola
reproduksi,koping-pola toleransi stres,nilai-pola keyakinan.
d. DOENGOES (1993)
Aktivitas/istirahat,sirkulasi,integritas ego,eliminasi,makanan dan cairan, hygiene,
neurosensori, nyeri/ ketidak-nyamanan, pernafasan,keamanan,seksualitas,
interaksi social, penyuluhan/pembelajaran.

10
 BAB 3
PEMBAHASAN

Dibawah ini akan disajikan salah satu contoh format pengkajian dan beberapa contoh
lainnya.

3.1 FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/jam MRS : .....................................

Ruang : .....................................

No. Register : .....................................

Dx Medis : .....................................

Tgl. Pengkajian : .....................................

IDENTITAS KLIEN

Nama : .............................. Suami/Istri/Orangtua : ……………

Umur : .............................. Nama : ........................................

Jenis Kelamin : .............................. Pekerjaan : ..................................

Agama : .............................. Alamat : ................................

Suku/Bangsa : ..............................

Bahasa : ............................ Penanggung jawab : ……………….

Pendidikan : ............................ Nama : ...................................

Pekerjaan : .......................... Alamat : ....................................

Status : .......................................

Alamat : .......................................

11
PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan/penampilan umum:

Kesadaran : .............................

BB sebelum sakit : .............................

BB saat ini : ................................

BB ideal : .................................

Perkembangan BB : .................................

Status gizi : ................................

Status Hidrasi : ..................................

Tanda-tanda vital :

TD : ................................ mmHg Suhu : .............................. oC

N : ................................ x/mnt RR : ............................... x/mnt

2. Kepala

...............................................................................................

...............................................................................................

3. Leher

..............................................................................................

..............................................................................................

4. Thorax (dada)

................................................................................................

..............................................................................................

12
5. Abdomen

...............................................................................................

..............................................................................................

6.Tulang belakang

.................................................................................................

.................................................................................................

7. Ekstremitas

.................................................................................................

.................................................................................................

8. Genitalia dan anus

...............................................................................................

................................................................................................

9. Pemeriksaan neurologis

..............................................................................................

..............................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboraturium

...................................................................................................

.....................................................................................................

2. Radiologi

.............................................................................................

............................................................................................

13
3.2 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

TGL/JAM MRS

8-8-2007/10.00 WIB (Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit)

RUANG

Ruang Dahlia (Jelas)

NOMOR REGISTER

08.08.07.123 (Jelas,sesuai rekam medik rumah sakit/puskesmas)

DIAGNOSIS MEDIS

Diabetes Mellitus (Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis)

TANGGAL PENGKAJIAN

8-8-2007/14.00 WIB (Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan

tanggal-bulan-tahun dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian
dilakukan berssamaan dengan waktu klien masuk rumah sakit)

IDENTITAS KLIEN

Nama

(Untuk keperluan pembelajaran ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien)

Wanita :- Sudah kawin : Nyonya (Ny)

- Belum kawin : Nona/saudari (Nn./Sdri)

Laki-laki :- Sudah kawin : Tuan (Tn.).

- Belum kawin : Saudara (Sdr.)

Anak : - Umur 1-12 tahun : Anak (An.)

Bayi : - Umur 0-12 bulan : Bayi (By.)

Contoh : 1. Ny. Anik

14
 2. Tn. Budi

3. An. Cilla

4. By. Denny

UMUR

15 hari, 2 bulan, 40 tahun. (Ditulis dalam satuan hari, bulan, tahun)

JENIS KELAMIN

Laki-laki / perempuan

AGAMA

(Islam, Kristen,Katolik, Hindu, Budhha)Islam

SUKU/BANGSA

Jawa/WNI (Jawa, Madura, Batak, dst./WNI,WNA)

BAHASA

Indonesia (Bahasa pengantar sehari-hari yang paling sering digunakan klien)

PEKERJAAN

Wiraswasta/Pedagang daging sapi (Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan
pekerjaan klien)

PENDIDIKAN

S1 Ilmu Ekonomi (Pendidikan terakhir klien)

STATUS

Kawin (Kawin/tidak kawin, janda/duda,dibawah umur)

ALAMAT

Wonokromo Surabaya (Untuk keperluan pembelajaran ditulis secara singkat)

SUAMI/ISTRI/ORANG TUA

15
Suami, Tn A, 45 Tahun, Guru/PNS/III A, Wonokromo Surabaya(Coret yang tidak perlu,
kemudian diisi nama, umur, pekerjaan, dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran nama
ditulis inisial dan alamat ditulis secara singkat)

PENANGGUNG JAWAB

PT.TELKOM, Jl Argopuro Jember (Diisi nama orang/ perusahaan dan alamat. Untuk
keperluan pembelajaran, nama orang ditulis inisial dan alamat di tulis singkat)

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada, Diare dan Muntah, Panas

(Ditulis dengan singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat
klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.dalam bberapa literatur, diterangkan bahwa
keluahn utama adalah alsan klien masuk rumah sakit. Untuk pembelajaran, sering kali
mahasiswa pada saat awal melakukan pengkajian tidak bersamaan dengan saat klien MRS
atau masuk rumah sakit ( pengkajian dilakukan setelah beberapa hari klien MRS), maka
keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan klin saat mahasiswa melakukan
pengkajian. Ada juga format yyang membagi item ini menjadi dua bagian, yaitu :

1) alasan masuk rumah sakit, dan

2) keluhan utama/keluhan saat pengkajian.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, Nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 5-6,
timbul saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat

(Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke
rumah sakit. Untuk pembelajaran bila pengkajian dilakukan tidak bersamaan dengan saat
klien masuk rumah sakit, maka penjelasan pada riwayat penyakit sekarang dilanjutkan
sampai dengan saat mahasiswa melakukan pengkajian. Penjelasannya meliputi : PQRST
( kalau mungkin semua item PQRST atau beberapa item sesuai kebutuhan).

P = Provokatus-Paliatif. Apa yang menyebabkan gejala ? apa yang bisa memeperberat ? apa
yang bisa mengurangi?

Q = Quality-Quantity. Bagaimana gejala dirasakan ? sejauh mana gejala dirasakan ?

16
R = Region-Radiasi. Dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar ?

S = Scala-Severity.seberapakah tingkatan keparahan dirasakan ?pada skala berapa ?

T = Time.kapan gejala mulai timbul ? seberapa sering gejala dirasakan ? tiba-tiba atau
bertahap ? seberapa lama gejala dirasakan ?

c) Pemeriksaan Fisik

keadaan/penampilan umum: lemah,sakit ringan,sakit berat,gelisah,rewel

Kesadaran: dapat diisi dengan tingkat kesadaran secara kualitatif atau kuantitaf yang dipilih
sesuai dengan kondisi klien.

Sesuai kuantitaf yang dipilih sesuai dengan pengukuran Glass gow Coma Skala (GSC).
Sedangkan secara kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos, metis, apatis, samnolen,
sopor, dan koma.

Tanda-tanda vital :

Tensi: tekanan sistole/tekanan diastole mmHg

Nadi: frekuensi per menit,denyut kuat/tidak, reguler/ireguler

Suhu: ..........oC

Frekuensi pernafasan: frekuensi per menit,reguler/ireguler.

Kepala

Rambut: warna, distribusi, kebersihan, kutu, ketombe

Muka: raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka.

Mata: kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang padang, bola mata, ketajaman
pengelihatan.

Hidung: kersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung.

Mulut: bibir, mukosa mulut, lidah, dan tongsil,

Gigi: jumlah, paries, gusi, dan kebersihan

17
Telinga: kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran

Leher

Pembesaran kelenjar linfer, tyroid

Posisi trachea

Distensi vena jugolaris

Kaku kuduk

Dada

Inspeksi: diameter anteroposteprior dalam proporsi terhadap diameter latera ( bentuk dada)
ekspansi dada, gerakan dada ( frekuensi, irama, kedalaman ), ictus cordis, penggunaan otot
bantu pernapasan.

Palpasi : masa otot dan tulang torak meliputi bengkak, nyeri, masa, pulsasi, krepitasi,
ekspansi, dinding dada, fremitus raba, impuls apical, getaran thrill

Perkusi : pehatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi, dan vibrasi yang dihasilkan.

Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.

Abdomen

Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi, kemerahan, umbilicus, garis bentuk abdomen.

Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.

Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adanya masa.

Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan.

Anus genitalia

Kebersihan

Sesuai prioritas pengkajian

Ektremitas

Kekuatan otot

18
Range of motion

Perabaan akral

Perubahan bentuk tulang

CRT (normal < 3 detik)

Neurologis

Membuka mata

Respon verbal atau bicara

Respon motorik/gerakan

3.3 CONTOH DOKUMENTASI

Ny.A (65 tahun) pergi kerumah sakit untuk memeriksakan kondisinya . Di rumah
sakit Dokter mendiagnosa bahwa Ny.A menderita penyakit kanker payudara stadium III
dari hasil tersebut Ny.A harus melakukan operasi pengangkatan kanker pada
payudaranya, Ny.A mengatakan kalau dia belum pernah melakukan operasi, apalagi
operasi pembedahan yang kompleks, oleh karena itu dokter memberikan waktu kepada
Ny.A untuk memutuskan mau tidaknya operasi pembedahan.
Ketika Ny.A pergi ke rumah sakit kedua kalinya untuk melakukan check up dan
mengatakan perubahan yang ia rasakan kepada perawat bahwa ia khawatir ketika dokter
menyatakan dirinya harus melakukan operasi pengangkatan payudara, apalagi ia tahu
penyakitnya cukup berat, ia gelisah akan terjadi kesalahan-kesalahan yang berakibat
memperparah keadaannya. Ny.A selalu mengeluh memikirkan hal tersebut sampai tidak
bisa tidur, tidak nafsu makan. Setelah dilakukan pemeriksaan dihasilkan penurunan
tekanan darah 100/60 mmHg dan nadi 60x/mnt.

Pengkajian Menurut Gordon

A. Pengkajian
Identitas
a) Identitas pasien
Nama : Ny.A

19
 Umur : 65 tahun
Jumlah anak : 1
Jenis kelamin : perempuan
Status : sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 4 Maret 2015
Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2015
Diagnosa Medis : Ca mamae stadium III
b) Identitas penanggung Jawab
Nama : Tn. X
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hubungan dg klien : suami
Status Kesehatan
a) Status Kesehatan Saat ini
Pasien mengalami kegelisahan terkait kesalahan-kesalahan yang akan terjadi pada
operasi yang akan dijalani.
b) Status Kesehatan Masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
Terakhir pemerikasaan TD : 100/60mmHg
2) Pernah dirawat : Klien menyatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
3) Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun yang lainnya.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll) : sering mengkonsumsi makanan yang
berwarna.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menyatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang pernah
melakukan operasi.
Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-kultural-Spiritual)
a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sering memakan makanan yang berwarna, pedas dan siap saji.
b) Pola Nutrisi-Metabolik
Frekuensi makan : 1-2x/sehari
Nafsu makan : suka makan 1 hari 2 kali bahkan tidak makan
20
 Jenis makanan : Nasi + Mie + Sosis
Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Sayuran
Alergi makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
c) Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi BAB : 1x/hari
Konsistensi : lembek padat
Keluhan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah
BAK
Frekuensi BAK : 6-8X sehari
Kebiasaan BAK Malam hari : ada
Keluhan BAK : Tidak ada
d) Pola aktivitas
Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan :
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
e) Pola kognitif dan Persepsi
Klien kurang lancar dalam berkomunikasi dengan orang lain saat mengalalami
kecemasan. Padahal klien tidak memiliki gangguan dengan mentalnya dan semua
alat indra klien berfungsi dengan baik.
f) Pola Persepsi-Konsep diri

21
 Klien sulit mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan
dirinya kepada keluarganya sendiri.
g) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit: Klien tidur maksimal 8 jam/ hari. Klien tidak pernah tidur siang.
Saat sakit: beliau hanya tidur 5 jam per hari akibat gelisah

.
h) Pola Peran-Hubungan
Klien kurang mampu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan masyarakat
disekitarnya. Tapi klien mampu mengatakan kondisi yang dialaminya kepada
perawat atau tim medis lainnya.
i) Pola toleransi stress-coping
Klien akan mengalami kondisi cemas bila memikirkan operasi. Klien tidak
mampu mengendalikan kecemasannya.
j) Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mempercayai bahwa kecemasan yang dialaminya dikarenakan akan
melakukan operasi pembedahan.
Pengkajian Fisik
a) Keadaan umum : cukup baik
Tingkat kesadaran : komposmetis
Tanda-tanda Vital: N :60x/menit, TD : 100/60 mmHg.
b) Head to toe :
Tangan
Ada dua
Tidak ada goresan
Mengeluarakan keringat
Kepala dan leher:
Inspeksi : kepala simetris
Jenis rambut : lurus
Warna rambut : putih
Kebersihan rambut : cukup bersih
Dada:
Palpasi : cepat
22
 Perkusi : tidak resonan pada kedua paru
Abdomen:
Insfeksi : Simetris
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa
Mata:
Fungsi penglihatan : ngeblur bila tidak memakai kaca mata
Ukuran pupil : Simetris
Konjuntiva : pucat
Lensa/iris : berwarna coklat
Oedema Palpebra : Tidak ada
Reflek cahaya : (+)
Telinga :
Fungsi pendengaran : masih mampu mendengar jelas
Fungsi keseimbangan : Baik
Kebersihan : Sedikit kotor
Daun telinga : Simetris
Secret : Ada
Warna secret : coklat
Mulut, Gigi dan Bibir:
Membran mukosa : kering
Kebersihan mulut : Bersih
Keadaan gigi : 4 geramaham , satu gigi seri tidak ada
Tanda radang : Tidak ada radang
Kesulitan menelan : Tidak ada
Kulit:
Warna kulit : Kuning langsat
Kelembaban : Kulit pasien agak lembab karena keringat
Turgor kulit : Baik
Ada atau tidaknya edema : Tidak ada

Analisa Data
23
NO Data Etiologi Problem
1 Data Subjektif: klien Gelisah, faktor Ansietas
mengatakan merasa gelisah penyebab adalah
terkait kesalahan-kesalahan operasi.
yang akan terjadi ketika
operasi berlangsung.
Data Objektif :
a. N :60x/menit
b. TD : 100/60 mmHg
c. Pasien terlihat letih

BAB 4

24
 PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Pengkajian keperawatan adalah proses awal dari pengumpulan, verifikasi, dan

komunikasi data yang paling mendasar dari klien. Tahap pengkajian ini merupakan
tahap penentu bagi tahap-tahap selanjutnya. Pengkajian memiliki jenisnya tersndiri,
ada pengkajian menyeluruh, pengkajian terfokus, dan pengkajian lanjutan. Pengkajian
juga meliputi beberapa data dan sumber data, yaitu data subjektif dan objektif. Data
subjektif yaitu data yang diperoleh langsung dari keluhan klien. Sedangkan data
objektif yaitu data dari hasil observasi perawat terhadap klien. Metode pengkajian
diurutkan berdasarkan prosesnya mulai dari tahap observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, hingga pemeriksaan diagnostic lainnya. Adapun tipe
pendekatan pada proses pengkajian yaitu pemeriksaan head to toe, pendekatan system
tubuh dan pendekatan pengkajian menurut Gordon.

4.2 SARAN

Penulis menyadari bahwa makalah tentang pengkajian yang dibuat ini tidaklah
sempurna, dan masih banyak membutuhkan kritik dan saran dari pembaca, semoga
kurang lebihnya makalah ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca maupun
penulis sendiri,.

DAFTAR PUSTAKA

25
Rohman Nikma, S.Kep., Ns. Walia Saiful, S. Kep., Ns. 2009. Proses Keperawatan
Teori dan Aplikasi. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

Mosby. 1997. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice, vol. 4.

Jakarta: Buku Kedokteram EGC

26
27