PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 DOLOK SIGOMPULON
KECAMATAN DOLOK SIGOMPULON

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala SMP Negeri No…………………...

Kecamatan………………………….Kabupaten………………………….menyatakan bahwa:

Nama :………………………………………

NIP :……………………………………...

Pangkat/ Golongan :……………………………………..

Mata Pelajaran :……………………………………..

Unit Kerja :……………………………………..

Nama tersebut diatas benar Perangkat Pembelajaran telah diperiksa oleh Pengawas Dikdas

(Pendidikan Dasar), dan telah melaksanakan Supervisi Kegiatan Pembelajaran di Kelas.

Demikian Surat Pernyataan ini disampaikan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungtua, Februari 2017

Mengetahui:

Pengawas Dikdas SMP Kepala Sekolah

Bidang Study………….

____________________________ _________________________
NIP. NIP.