Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG DMP.03


Jl. Raya Cibeber – Leuwiliang Bogor 16640 Rev.2/2020
Telp. (0251) 8643290 / 8643291

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Unit : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : …………………………….(Laki-laki/Perempuan)
No. RM : ………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Pasien Masuk : Poliklinik/ IGD/ Perinatologi/lain-lain……………..
Cara Bayar : Tunai/ BPJS/ lain-lain…………………...………...

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

• Anamnesa : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
• Pemeriksaan Fisik :
o Tekanan Darah : …………….mmHg
o Nadi : …………… kali/ menit
o Suhu : ……………OC
o Respirasi : …………… kali / menit

• Diagnosa Awal : …………………………………………………………………

• DD : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Berdasarkan pertimbangan di atas, maka perlu dilakukan :


• Tindakan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
• Rawat Inap : ………………………. Ruang Kelas : …………………..…

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.

LeuLeuwiliang, …...........................……….
Dokter

(…………………………………………)