NYERI WAJAH,

NYERI KEPALA, DAN OTALGIA

Lawrence R. Boies, Jr., M.D.

"Nycri kepala sinus"

Ahli TT{T kini rutin dihubungi untuk mendiagnosis dan mengobati nyeri
se i ngkal i d kl i agn osis secara kepala; dokter lain mungkin pula berkonsultasi dengan ahli THT dalam usaha
berlebihan olch kaum awam. mendiagnosis nyeri kepala dengan penyebab yang kurang jelas. Agaknya ke-
lainan yang seringkali didiagnosis secara berlebihan, terutama oleh kaum
awam, adalah "nyeri kepala sinus," hal ini mungkin akibat iklan-iklan televisi yang terus mempromo-
sikan obat-obat bebas yang dapat menghilangkan "nyeri kepala sinus." Selanjutnya, dokter juga
cenderung menunjuk sinus bilamana penyebab nyeri kepala tidak mudah ditemukan, suatu sangkaan
hal yang tidak sulit dimengerti karena seringnya sumbatan hidung dan hipersekresi dari mukosa
hidung, serta letak anatomik fosa nasalis dan sinus asesorius pada daerah umum di mana nyeri kepala
seringkali terpusat.
Di sini kami tidak bermaksud meliputi seluruh subjek nyeri wajah dan nyeri kepala, namun hanya
menegaskan suafu pendekalan diagnostik terhadap masalah-masalah ini dengan menekankan pada
unsur-unsur pemeriksaan fisik THT yang relevan. Oleh karena itu, hanya seluruh diagnostik dengan
kepentingan khusus buat ahli THT yang akan dibahas di sini; pembahasan bab yang rinci dalam buku
ajar neurologi standar dianjurkan untuk pemaharnan lebih lanjut.

KLASIFI KASI NYERI KEPALA

Pada awal tahun 1960-an, dibentuk suatu komite untuk menggolongkan sebab-sebab nyeri kepala
sesuai etiologinya, agar mahasiswa dan dokter praktek dapat menangani masalah tersebut dengan pen-
dekatan yang lebih terorganisir. Laporan tenebut membedakan nyeri kepala migren, dengan meng-
ingat sifatnya yang vaskular, dari tension lrcadache yang dihubungkan dengan muskulatur. Klapifikasi
ini telah diterima secara luas sejak saat itu; namun, sementara itu timbul pertanyaan rnenyangkut di-
kotomi ini dan terapi gangguan-gangguan tersebut. Pandangan mutakhir mempostulasikan bahwa
migren, tension keadache dan cluster headache merupakan manifestasi berbeda dari gangguan sistem
saraf pusat yang rnelibatkan batang otak, sistern lirnbus, darVatau hipotalamus, dan bukannya sebagai
penyakit-penyakit yang terpisah. Gangguan ini diduga mempengaruhi secara biokimia penepsi dan
kepekaan terhadap nyeri, serta nenyebabkan pula perubahan vaskular darVatau rnuskular yang telah
diamati. Data-data baru ini akan sangat memperdalarn pemahaman dan pengobatan nyeri kepala;
namun, suatu sistem klasifikasi baru yang rnencakup berbagai temuan ini trelum lagi dirumuskan.

Komite terdiri dari Drs. Arnold P. Friedman (ketua), Knox H. Finley, John R. Graham, E. Charles Kunkle, Adrian M.
Ostfeld, dan Harold G. Wolf.
I54 BAGIAN DUA_TELINGA

Sementara ini, untuk memudahkan pembahasan, kami masih akan menggunakan sistern klasifikasi
yang lama, yang seluruhnya dicantumkan di sini.

Istilah nyeri kepala umumnya menjelaskan nyeri kepala dari alis mata ke atas. Penjelasan berikut agaknya
lebih luas: Nyeri kepala mencakup gangguan nyeri atau tidak nyeri pada seluruh kepala, termasuk wajah dan
kuduk bagian atas. Karena apa yang dijelaskan sebagai nyeri kepala dapat berupa sensasi kepala yang abnor-
mal, maka untuk pengobatan yang tepat, perlu ditentukan apakah keluhan itu merupakan nyeri yang
sesungguhnya. Suatu skema yang berguna untuk klasifikasi varian nyeri kepala adalah yang berdasarkan
mekanisme nyeri. Pembagian berlandaskan data klinis dan eksperimental, disertai kesimpulan yang rasional;
namun cerita masih belum lengkap. Akan tetapi penataan ini dapat berfungsi sebagai kerangka kerja untuk
kriteria diagnostik berbagai tipe klinis utama nyeri kepala, dan dengan penekanan pada mekanisme dasar,
skema ini menawarkan suatu pendekatan yang logis dalam perencanaan percobaan pengobatan. Untuk
memudahkan, disarankan memakai nama yang mudah dan singkat untuk beberapa kelainan utama, yang ditun-
jukkan dengan hurufbercetak tebal.
Yang penting dalam penyelidikan nyeri kepala pada banyak kasus adalah penilaian terhadap kaitan erat
nyeri kepala dengan situasi, aktivitas dan sikap pasien. Kadang-kadang nyeri kepala dengan nyata, seringkali
yang ringan, merupakan manifestasi dari kesulitan penyesuaian hidup yang berlangsung sementara atau
menetap. Kaitan ini jelas tertrukti pada kelompok I hingga V.

Kategori Utama

I. Nyeri kepala vaskular jenis migren

A. Migren'klasik"
B. Migren'umum"
C. "Cluster" headache
D. Migren'hemiplegik" dan'oftalmoplegik-
E. Nyeri kepala'separuh bawah"
II. Nyeri kepala kontraksi otot
III. Nyeri kepala gabungan: vaskular dan kontraksi otot
IV. Nyeri kepala akibat reaksi vasomotor hidung
V. Nyeri kepala karena waham, keadaan konversi atau hipokondria
VI. Nyeri kepala vaskular non-migren
VIL Nyeri kepala traksi
VIII. Nyeri kepala akibatradang kanium yang hebat
X-XIII. Nyeri kepala akibat penyakit mata, telinga, hidung dan sinus, gigi, atau struktur kepala atau leher
lain.
XIV. Neuritis kranial
XV. Neuralgia kranial

Penjelasan

I. Nyerl Kepala Vaskular Jenis Migren. Serangan nyeri kepala berulang, yang sangat bervariasi dalam
intensitas, frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral, dan biasanya disertai anbreksia,
terkadang dengan mual ddn muntah; sebagian didahului atau disertai gangguan a[ek, sensorik dan motorik
yang nyata; seringkali turunan.
Bukti-bukti menyokong pandangan bahwa distensi dan dilatasi arteri kranium penting pada fase nyeri,
namun tidak ditemukan perubahan menetap pada pembuluh-pembuluh tersebut. Di bawah ini diberikan bebe-
rapa varian khusus nydri kepala, masing-masing memiliki sebagian ciri, namun ridak perlu seluruhnya yang
telah dijelaskan:
A. MIGREN iKLASIK'. Nyeri kepata vaskular dengan prodroma visual dan sensorik lain, atau prodroma
motorik atau keduanya, yang jelas dan berlangsung sementara.
B. MIGREN 'UMUM". Nyeri kepala vaskular tanpa prodtoma yang nyata dan jarang unilateral diban-
dingkan.4 dan C. Sinonimnya adalah'migren atipikal'atau'sakit kepala.'Kaitan tipe nyeri kepala ini de-
 g-NTYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 155

ngan lingkungan, pekerjaan, menstruasi dan variabel lain menimbulkan istilah seprti nyeri kepala 'musim pa-
nas",'haii Senin",'akhir-minggu",'bersantai",'premenstrual", dan'menstrual."
C. 'CLUSTER" HEADACHE. Nyeri kepala vaskular, terutama unilateral pada sisi yang sama, biasanya
disertai semu merah pada wajah, berkeringat, rinore, dan meningkatnya lakrimasi, bbrlangsung singkat, dan
biasanya terjadi dalam kelompok-kelompok tertutup, terpisah oleh masa remisi yang panjang. Penyakit identik
atau terkait erat adalah eritoprosopalgia (Bing), neuralgia siliaris atau migren (Harris), eritromelalgia kepala
atau sefalgia histamin (Horton), dan neuralgia petrosus (Cardner'dkk).
D. MIGREN "HEMIPLEGIK" DAN MIGREN -OFTALMOPLEGIK. Nyeri kepala vaskular yang ditan-
dai oleh fenomena sensorik dan motorik yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.
E. NYERI KEPALA'SEPARUH BAWqf". Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vaskular,
terutama berpusat pada wajah bagian bawah. Dalam kelompok ini mungkin terdapat beberapa kasus neuralgia
'fasialis atipikal", neuralgia ganglion sfenopalatinum (Sluder), dan neuralgia vidianus (Vail).
II. Nyert Kepala Kontraksi Otot. Berupa nyeri atau perasaan ketat, tekanan, atau konstriksi, yang sangat
bervariasi dalam intensitas, frekuensi, dan lamanya; terkadang berlangsung lama dan seringkali.sub-oksipital.
Nyeri kepala ini dihubungkan dengan kontraksi otot lurik yang menetap tanpa adanya perubahan struktur yang
permanen, biasanya sebagai bagian reaksi individual dalam menghadapi tekanan hidup. Istilah yang meragu-
kan dan tidak memuaskan seperti "tension headache", 'nyeri kepala psikogenik", dan "nervous headache"
seringkali mengacu pada kelompok ini.
IIL Nyeri Kepala Gabungan: Vaskular dan Kontraksi Otot. Gabungan nyeri kepala vaskular jenis
migren dengan nyeri kepala kontraksi otot,jelas timbul bersamaan pada serangan.
IV Nyeri Kepala Akihat Reaksi Vaskular Hidung, Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersum-
'bat,
rinore, rasa sesak atau terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema membran mukosa hidung
serta sinus paranasal, serta tidak terbukti disebabkan oleh alergen, agen inleksi atau cacat anatomi setempat.
Nyeri kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini biasanya
*rinitis vasomotor."
merupakan bagian dari reaksi individu selama stres. Seringkali disebut
V. Nyeri Kepala karrcna Waham, keadaan Konversi atau Hipokondria. Nyeri kepala pada penyakit-
penyakit di mana gangguan klinis umum berupa suatu reaksi waham atau konversi dan tidak,ditcmukan suatu
mekanisme nyeri perifer. Yang juga erat kaitannya adalah reaksi hipokondria di mana gangguan perifer sehu-
bungan dengan nyeri kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit i ni disebut juga nyeri kepala 'psikogenik."
CATATAN: Yang di atas merupakan gangguan klinis utama yang didominasi nyeri kepala-yaitu penya-
kit-penyakit umum di mana nyeri kepala seringkali berulang dan menyebabkan ketidakmampuan,
VI. Nyeri Kepala Vaskular Non-Migren. Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidak
berulang.
A. Infeksi sistemrt, biasanya dengan demam.
B. LainJain, termasuk keadahn hipoksia, keracunan karbon monoksida, pengaruh nitrat dan zdtkimia
lain dengan sifat vasodilator, reaksi penghentian kalein, insufisiensi sirkulasi otak (pada keadaan tertentu),
reaksi pasca kontusio, keadaan pasca konvulsi, reaksi "hangover', reaksi protein asing, hipoglikemia,
hiperkapnia, reaksi presor akut (peningkatan tekanan darah mendadak, seperti pada paraplegia dan
feokromositoma), dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis., kasus-kasus dengan nyeri kepala dini
hari).
. VII. Nyeri Kepala Traksi. Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial, terutama vaskular akibat
adanya massa.
A.Tumorprimerataumetastatikpadameningen,pembuluhdarah"atauotak.
B. Hematoma (epidural, subdural, alau parenkimal).
C. Abses (epidural, subdural atau parenkimal).
D. Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala'bocor-).
E. Pseudotumor serebri dan berbagai penyebab pembengkakan otak.
VIII. Nyeri Kepala Akibat Radang Kranium yang Hebat. Nyeri kepala akibat radang struktur kranium
yang dapat segera dikenali akibal radang yang biasanya tidak berulang, steril ataupun inteksi.
-terjadi
A. Gangguan intrakranial-meningitis infeksiosa, kimia ataupun alergi, perdarahan suba.raknoid, reaksi
pasca pneumo- ensefalografi, arteritis, dan flebitis.
B. Ga n ggua n ekst ra kra ni a l-arleri tis dan sel ul i tis.
IX-XIII. Nyeri Kcpala Akitrat Penyakit Mata, Telinga, Hidung, dan'Sinus, Gigi, atau Struktur
Kepala dan l-eher Lainnya.
IX. Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur dlailar (misalnya pening-
katan tekanan intraokular, kontraksi otot mata yang berlebihan, trauma, neoplasma, atau radang).
156 BAGIAN DTJA-TEI-INGN

X. Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur telinga (misalnya trauma,
neoplasma, atau radang).
XI' Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur hidung d,an sints(misal-
nya trauma, neoplasma, radang, atau alergen).
XII. Nyeri kepala akibat perluasan elek rangsangan berbahaya terhadap struktur getigi (misalnya trauma,
neoplasma, atau radang).
XIII. Nyeri kepala akibat perluasan nyeri yang ditimbulkan rangsangan berbahaya terhadap struktur
kepala dan leher lainnya (periosteum, ligamen sendi, otot atau radiks servikalis).
XIV. Neuritis Kranialis. Akibat trauma, neoplasma atau radang.
XV. Neuralgia Kranialis. Neuralgia trigeminal (tic doloreux) dan glosofaringeal. Nyeri bersilat tajam
('menusuk"), biasanya timbul berurutan secara cepat selama beberapa menit atau lebih lama, terbatas pada
sebagian atau seluruh daerah saraf yang terkena, dan seringkali dipicu oleh stimulasi organ akhir. Neuralgia
trigeminal khususnya harus dibedakan dengan'cluster headache- (I, C), di mana keduanya sering dikelirukan.

CATATAN: Apa yang dikenal sebagai nyeri kepala pascatrauma kronik seringkali timbul dari salah satu
mekanisme di atas. Nyeri kepala seperti ini mungkin akibat kontraksi otot yang menetap (II), dilatasi vaskular
berulang (I, B), atau terkadang, cedera kuiit kepala atau kuduk setempat (KII). Pada sebagian pasien, nyeri
pascatrauma merupakan bagian dari gangguan klinis yang ditandai oleh konversi delusional atau reaksi
hipokondria (V).

EVALUASI NYERI KEPALA

Anamnesis
Pasien dengan gangguan nyeri kepala selalu nremerlukan tinjauan riwayat medis yang lengkap.
Pertama-tama, perlu dipastikan profil nyeri kepala dengan penekanan pada aspek-aspek berikut:

1. Hubungan wakru
a. Usia pasien saat awitan
b. I-amanya gangguan
c. I-amanya serangan tunggal
d. Frekuensi serangan
e. Serangan yang lebih sering pada waktu tertentu
f. Awitan menyusul trauma atau timbulnya gangguan medis lain
2. Gejala prodromal atau penyerta f ika ada)
3. hkasi
4.. Kualitas
5. Faktor-faktor pencetus
6. Faktor yang memperhebat nyeri
7. Respons terhadap pengobatan (enis)
8. Perawatan gigi yang belum lama
9. Riwayat psikososial
Riwayat keluarga berupa nyeri kepala, gangguan elnosi, atau penyakit organik tidak boleh diabai-
kan; 75 persen penderita migren mempunyai keluarga dekat yang juga terserang. Faktor-fakror peker-
jaan demikian pula sosiologik mungkin perlu mendapaf perhatian; stress dan polutan lingkungan telah
diimplikasikan pula. Hal-hal yang cukup bermakna dalam riwayat penyakit lampau termasuk alergi,
penyakit kardiovaskular, hipertensi, traurna kepala dan leher, gangguan neurologik, glaukoma dan
gangguan emosional di samping penyakit reiinga, gigi dan sinus. Penggunaan obat juga perlu dicatat.
Adakalanya pasien perlu dirninta untuk membuat catatan diet harian yang tepat dan serangan nyeri
kepa la.
 g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA L57

Pemeriksaan Klinis

Manifestasi penyakit-penyakit sistemik yang disebutkan dalam klasifikasi nyeri kepala perlu dicari.
Pemeriksaan neurologik yang lengkap dapat merupakan indikasi pada beberapa kasus. Hal-hal spesifik
menyangkut pemeriksaan kepala dan leher dapat berupa:

Auskultasi untuk mendengar bruit (mis., pada daerah leher atau parietotemporal)
Pemeriksaan mata (tajam penglihatan, lapangan pandang, gerakan mata abnormal, pemeriksaan
funduskopi, tekana n okular)
Evaluasi fungsi saraf kranial
Palpasi untuk mencari nyeri tekan arteri
Palpasi untuk mencari spasme dan nyeri tekan otot (termasuk otot pengunyah)
. Penilaian kaku kuduk
Pemeriksaan THT lengkap, termasuk penilaian adanya oklusi
Palpasi sendi temporomandibularis

Beberapa temuan fisik yang diamati pada pemeriksaan THT secara umum
Pcmcriksaan laring
dan yang terkait dengan nyeri kepala mungkin terlihat nyata. Klasifikasi ter-
manggundkan kaca atau
dahulu memberi kesan daerah dan jenis perubahan patologik yang perlu di-
scrat optik dalah pcntirtg
dalam evaluasi otalgia yang
waspadai. Namun, daerah-daerah tertentu seringkali terabaikan oleh dokter,
tak dapat ditcrangkan
termasuk sendi temporomandibularis, bagian faring yang memerlukan peme-
riksaan tak langsung, dan gigi-geligi. Pemeriksaan faring memakai kaca (atau
Rinoskopi sctclah
serat optik) khususnya penting dalam menilai otalgia pada pasien-pasien tanpa
d*ongcstihidung
pcrluditekankan tanda-tanda penyakit telinga; neoplasma samar pada faring seringkali tanpa
gejala. Dokter harus lebih mengenali penyakit gigi yang lazim. Rongga-rong-
ga hidung perlu diperiksa secara cemat pada semua pasien dengan nyeri kepala yang agaknya ber-
hubungan dengan hidung alau sinus. Pemeriksaan rinoskopi harus disertai pemeriksaan sent optik
pada hidung dan rongga hidung posterior. Setelah rinoskopi awal,.dokter harus menciutkan mukosa
hidung memakai efedrin, fenilefrin, atau larutan kokain. Pemeriksaan kemudian diulangi. Temuan
yang berharga antara lain septum yang iregular, titik kontak antara konka dan septum, drainase supu-
ratif, polip atau neoplasma lain. Respons pasien terhadap penciutan nasal merupakan hal diagnostik
yang penting jika nyeri kepala dirasakan pada saat pemeriksaan. Demikian pula, meredanya nyeri
kepala setelah kokainisasi ganglion sfenopalatinum, yang terletak di lateral ujung posterior konka
media, juga membantu dalam menegakkan diagnosis.
Pada pasien-pasien tertentu, terdapat indikasi untuk pemeriksaan laboratorium dan radiografik.
Beberapa pemeriksaa n yang perlu diperti mbangkan termasuk:

1. Radiogram sinus paranasalis, kranium, gigi, vertebra servikalis, dan sendi temporomandibularis
2. CT scankepala
3. MRI scan kepala
4. Pungsi lumbal (pemeriksaan cairan serebrospinal)
5. Profil kepribadian (mis., Minnesoxa Multiphasic Personality Inventory)
6. Elektroensefalogram
7. Termografi

Diagnosis Banding

Dortand's lltustrated Medical Dictionary (27th Ed) menjelaskan nyeri kepala atau sefalgia (sefalal-
gia) hanya sebagai nyeri pada kepala. Sebaliknya, neuralgia adalah suatu nyeri paroksismal yang me-
luas di sepanjang perjalanan suatu saraf atau lebih. Biasanya berciri rnenusuk dan berat. Perlu diper-
timbangkan sebab-sebab primer dan sekunder dari neuralgia'
15E BAGIAN DUA-TELINGA

TABEL 9-1..CIRJ-CIR] PENYAKIT NYERI KEPAI-A TERTENTU

PENYAKIT
Cluster headache
Nyeri kepala kontraksi otot
Reaksi vasomotorik hidung
Arteritis temporalis
Sinusitis akut
Sinusitis kronik
Disfungsi sendi temporo-
mandibularis
Neuralgia trigeminal
Neuralgia glosofaringeus
LOKASI GEJAI-APENYERTA
Di belakang atau di atas mata dengan
perluasan ke dahi atau maksila.
'lkat kepala', bitemporal, oksipital,
suboksipital
Di dalam dan di sekitar hidung, dae-
rah etmoid dan maksilaris; dapat
menyebar ke daerah frontal.
Di daerah temporal (seringkali bilate-
ral) atau cabang arteri ekstrakranial
lain yang terkena
Nyeri pada daerah sinus yang terkena;
iinusitis slenoid dapat menyebab-
kan nyeri retro-orbital, oksipital atau
verteks
Terkadang menyebabkan nyeri kepala.
kronik; dapat dikacaukan dengan
reaksi vasomotor karena gejala
timbul pada daerah yangsarna
Di dalam dan di sekitar telinga de-
ngan penyebaran ke leher atau
daerah tenrporal
Wajah; salah satu dari tiga cabang
saraf trigeminus atau dalam
kombinasi
Faring dengan penyebaran ke dalam
telinga
Kongesti hldung, lakrimasi, injeksi
konjungtiva; dapat terjadi di malam
hari.
Ansietas kronik; pada beberapa kasus
mungkin teikait dengan kelemahan
olot aki bal kerja
Sumbatan hidung dan rinore sering
terjadi
Neuritis optik iskemik
Demam, malaise, nyeri tekan pada sinus
yang terlibat, seket dan kongesti
hidung,infeksi saluran napas atas
Penyerta
Poliposis hidung, sekret hidung
supurati f kroni k
Rasa penuh dalam telinga: bunyi klik
pada sendi
Biasanya zona pencetus asosiasi yang
berespons terhadap kontak ringan
Salivasi; zona pencetus pada regio
tonsilari s

Nyeri kepala dapat dibedakan atas akut dan kronik (atau kronik berulang). Jelas, bahwa tipe akut
dapat menjadi kronik. Umumnya istilah akut akan dikaitkan dengan nyeri kepala yang menyertai
keadaan demam akut; infeksi akut pada telinga, sinus, atau geligi; perdarahan intrakranial, meningilis,
serebfitis, dan abses otak; dan serangan migren primer, cluster lrcadache, neuralgia kranialis, dan
glaukoma. Sisanya disebut sebagai kronik.
Friedman menyatakan bahwa kebanyakan pasien dengan keluhan utama nyeri kepala tidak mem-
punyai penyakit organik yang serius. Dari pengalamannya, hampir 90 persen dari nyeri kepala kronik
adalah nyeri kepala vaskular migren atau nyeri kepala kontraksi otot, atau gabungan keduanya. Namun
demikian, pemeriksa masih harus menyingkirkan penyakirpenyakit organik atau gangguan psikologis
yang serius pada semua pasien dengan nyeri kepala kronik berulang. Beberapa pasien yang membi-
ngungkan memerlukan pengamatan ketat dan terapi simtomatik atau percobaan untuk menegakkan
diagnosis. Van Allen dan Friedman menegaskan bahwa waktu, kesabaran dan pemeriksaan ulang yang
teliti dapat menyelesaikan masalah-masalah yang sulit.
Terdapat beberapa komponen penyusun profil nyeri kepala. Tabel 9-1 telah disusun sebagai pan-
duan diagnosis banding dengan menggunakan lokasi dan gejala penyerta dalam menegaskan kelainan
klinis tertentu yang menarik minat ahli THT. Bagian selanjutnya <iari bab ini akan membahas secara
rinci kelaina n-kelainan tersebut.
 9-NYL}TI WAJAH, NYIIRI KIIPAI-A I)AN ()IAI-(;I,\ I.<9

KEI-AINAN KLINIS YANG

MENARIK MINAT KHUSUS AHLI THT

Cluster Headache
Sesuai dengan klasifikasi yang diberikan sebelum int, cluster lteadaclrc
Cl u slcr hc adachc dikahkan
scbgai nyui kepala vas- kini dianggap suatu nyeri kepala vaskular tipe migren. Istilah-istilah yang se-
kular yang paling ncnyiksa. belumnya digunakan untuk kelainan ini dijelaskan pada klasifikasi tersebut (I,

F*us nyeri biasanya ter-

Q. Nyeri kepala alau nyeri wajah unilalenl lerulama terjadi pada pria, yang
lctak di bhkang satu mata.
timbul dan hilang dengan mendadak. Kelainan ini dikatakan sebagai nyeri
kepala vaskular yang paling menyiksa. Tidak ada prodronra. Serangan cukup
sering, satu sampai tiga kali per hari dan berlangsung singkat, yang khas anlara 45 menit hingga l jam;
cenderung timbul dalam kelompok-kelompok serangan selama beberapa wakru hingga tiga bulan. Ma-
sa-masa remisi dapat berlangsung beberapa bulan bahkan tahun, dengan rata-rata 2 tahun. Fokus nyeri
biasanya terpusat di belakang satu mata, yang menyebar melibatkan seluruh sisi wajah dan leher' Nyeri
seringkali disertai semu merah, berkeringat, lakrimasi berlebihan, dan rinore pada sisi yang terserang.
Serangan dapat pula terjadi malam hari, sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Suatu serangan dapat
dipresipitasi oleh alkohol, histamin atau vasodilator lain. Mekanisme yang .melibatkan vasodilatasi
arteri ekstrakranial dan arteri dural telah diterima secara umum; namun antara keterkaitan serta ciri-ciri
spesifik dari faktor-faktor neurologik, humoral dan psikologik belum sepenuhnya dimengefri.
Kelainan-kelainan utama yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding termasuk neuralgia
trigeminal, glaukoma akut, aneurisme intrakranial, dan sinusitis akut, terutama pada keterlibatan sfe-
noid. Ciri-ciri seperti tidak adanya titik pencetus, lakrimasi unilateral, tidak adanya temuan pada mata,
dan pola umum serangan dapat membe dakan cluster headache dalam diagnosis banding.
Terdapat beberapa bentuk pengobatan:

1. Inhalasi oksigen 1(X) persen dapat menggagalkan serangan akut. Sebagian pasien menempatkan
tabung oksigen di samping lempat tidurnya.
2. Ergotamin merupakan obat yang paling diandalkan. Namun, karena efek gastroparesis, pema-
kaian ergotamin oral tidak selalu tepat. Inhalasi ergotamin terbukti cukup cepat dan efektif.
Juga tenedia dalam bentuk sublingual, parenteral dan rektal.
3. Pemakaian topikal anestetik tetes hidung (lidokain) telah dilaporkan sebagai agen abortif yang
cfektif.
4. Metisergid telah berhasil digunakan sebagai pengobatan profilaksis. Oleh beberapa ahli saraf,
propranolol (Inderal) telah diusulkan untuk terapi pencegahan'
5. Pendekatan yang paling efektif dalam menangani cluster headache adalah dengan terapi
. profilaktik harian dengan berbagai obat selama serangan berkelompok. Obat-obatan tersebut
antara lain: ergotamin, metisergid maleat, kortikosteroid, litium karbonat, penghambat saluran
kalsium (khususnya verapamil), dan indometasin.
6. Psikoterapi mungkin dapat membantu baik pada jenis ini ataupun nyeri kepala vaskular lainnya'

Desensitisasi histamin telah terbukti hanya sedikit bermanfaat.

Nyeri Kepala Kontralsi Otot

Ahli TIIT seringkali menemukan kasus nyeri kepala yang berasal dari otot
Nycri kcpala "kal kcpala'
umumny, discbabkan dan struktur fibrosa di sekitar kepala. Nyeri ini seringkali bersifat kronik dan
kcacgawan. berlokasi pada daerah frontal, temporal, oksipital, dan suboksipital (Gbr. 9-L).
Ketegangan merupakan penyebab yang umum, kendatipun kelemahan dan
gangguan radang dapat merupakan faktor-faktor yang berperan. Untunglah tension headache sering-
kali hanya ringan. Pasien mengeluhkan rasa terikat ('ikat kepala") di sekitar kepala, namun tidak
 160 BAGIAN DUA-TELINGA

M. oksi-
pilalis
N. oksipitalis
A. oksipitalis mjor
M. semlspr
nalis kaPitis N. aurikularis
Posterior

M. aurikula-
ris posterior N. aurikularis
R,
ketiga
M. spleni-
kus kapitF
N. oksipihlis
minor
M. sterrc-
kleidomast
N. aurikularis
maior
M. lryator
scapula

M. trapeziw

:::;::1. iirtrl;!r.r.i.: ilre.

GAMtsAR 9-1. Terdapat sejumlah kemungkinan baik pada struktur otot, saraf dan pembuluh darah pada leher posterior dan ok-
siput dalam menimbulkan nyeri kepala atau neuralgia.

begitu berat untuk rnenyebabkan rasa nyeri. Sensasi ini ditimbulkan peningkatan ketegangan otot tem-
poralis yang ringan secara involuntar. Terapi berupa kesediaan mendengarkan dengan simpatik dan
nasehat praktis seperti pemanasan dan pengurutan.
Suatu bentuk yang lebih berat adalah pada ketegangan otot postural kepala dan leher yang ber-
langsung kronik, seringkali bilateral. Khususnya, bila mengenai otot gelang bahu dan belakang leher,
sehingga menjadi hipertonik dan timbul nyeri oksipital yang dialihkan ke verteks. Penyebabnya sering-
kali karena rasa cemas; kelemahan otot yang ditemukan pada pekerjaan tertentu atau olahraga atletik
dapat pula menjadi penyebab. Banyak dokter telah berhasil rnengatasi tipe nyeri kepala ini dengan
umpan balik hayati dan relaksasi; latihan dimaksudkan untuk melemaskan otot- otot spesifik yang ter-
libat, serta juga relaksasi seluruh tubuh.

Ke la
Nyeri kepala kontraksi otot yang timbul sekunder dari kelainan struktur
inan str uktural hhe r
harus diprtimhrrykan leher seringkali digolongkan ke dalarn tension headache, namun seharusnya
dalam menilai nycri kepalatidak demikian. Kelainan tersebut antara lain spondilitis servikalis, suatu ke-
oksipital.
lainan yang seringkali dianati pada usia lanjut. pada spondilitis sewikalis,
nyeri kepala cenderung tumpul dan dapat menjadi lebih ringan dengan pemijatan dan atau pemanasan.
Terapi lain termasuk pemberian obat anti-radang non steroid, bentuk terapi fisik lain, antidepresan dan
relaksan otot.
Iritasi satu atau lebih radiks servikalis (radikulopati servikalis) dapat menimbulkan nyeri kepala,
seringkali saat bangun tidur. Pengobatan nyeri kepala tersebut difokuskan pada radiks saraf yang ter-
 g-NYERI WAJAII. NYERI KEPAI-A DAN OTAT-GIA 16I

libat, mis., pemakaian suatu kerah lehcr, terutama di malam hari, traksi scrvikalis intermiten, alau pe-
nyuntikan daerah-daerah yang peka.
Rooke dan Rushton menyatakan bahwa ada kecenderungan untuk nrenggolongkan setiap nvcri
kepala serviko-oksipital kronik tanpa adanya penyakit organik yang nyata sebagai tension lreodaclrc,
terutama bila pasien merasa cemas atau tegang. Diagnosis tension heodaclrc harus dicurigai tidak tepot
bilamana ditemukan ciri-ciri berikut:

1. Bersifat unilateral.
2. Berespons baik dengan analgetik sederhana.
3. Berubah dengan pergantianposisi atau aktivitas.
4. Dijelaskan dengan kata-kata sederhana dan tepat.
5. Sekalipun kronik, terdapat masa-masa kesembuhan yang jelas.
6. Terdapat unsur progresi.
Istilah lain dapat pula diangkat dalam pembahasan nyeri terkait otot. Mialgia didefinisikan sebagai
nyeri otot sederhana yang telah dikaitkan dengan alergi fisik dan ketidakstabilan otonom. Miofasitis
mengacu pada suatu penyakit radang lokal yang melibatkan otot dan fasianya dengan akibat terjadinya
fibrosis. Proses radang lain dengan berbagai penyebab dapat hanya melibatkan otot (miositis) atau
struktur fibrosa (fibrositis, fasiitis, tendinitis). Kelainan-kelainan ini, secara sendiri-sencliri atau ber-
sama-sama juga melibatkan struktur-struktur di sekitar kepala dan leher. Sebagian akan menyebabkan
spasme otot, namun kelainan ini lebih sering digolongkan dalam kelompok XIII dari klasifikasi yang
diberikan pada awal bab ini.

Fibrositis, atau fibromialgia adalah suatu kelainan umum yang telah lama
Fibromialgia masih
merupakan masahh yang diperdebatkan. Banyak dokter tidak menganggapnya sebagai kelainan tenen-
diperdcbatkan. diri namun sebagai nyeri yang berasal psikogenik, dan merupakan manifestasi

an hisroparorogi arau *;;:1f,xH'J#;:ffi.fi"#il'il.il:llltl,ill':"'[*TJ.?"L1".TrTr';

kriteria untuk standarisasi diagnosis gangguan ini, maka keberadaannya telah mendapat derajat
kredibilitas yang lebih tinggi. Goldenberg mengatakan bahwa standar primer harus berupa sejumlah
titik-titik nyeri (antara 4 hingga 12) pada lokasi-lokasi yang khas. Gejala penting lainnya termasuk
tidurterganggu, kelemahan dan kekakuan di pagi hari.
Terapi fibrositis tidak spesifik, banyak pasien mendapat keuntungan dengan pendekatan beraneka
segi termasuk meyakinkan penderita bahwa kelainan ini tidak rnengancam nyawa ataupun progresif,
pemberian analgetik sederhana atau anti-radang non steroid, agen trisiklik, psikoterapi dan terapi fisik.

Reaksi Vasomotorik Hidung

Kelainan ini dibicarakan lebih lanjut dalam Bab 12 di bawah judul rinitis vasomotorik. Mayoritas
penderita kongesti dan pembengkakan hidung yang disebabkannya mengeluhkan sumbatan hidung
dengan atau tanpa rinore. Nyeri kepala yang menycrtai rinitis vasomotorik sebenarnya merupakan
kekecualian dan bukan keharusan. Nyeri yang berasal dari hidung atau sinus dapat disebabkan oleh
hal-hal berikul:

1. Kontak di dalam fosa nasalis.

2. Perubahan lingkungan atau perubahan lain yang menimbulkan tekanan negatif sementara di
dalam satu atau lebih sinus paranasalis (mis., barosinusilis).
3. Penyakit sinus, yang menimbulkan tekanan atau ketegangan.

McAuliffe dkk telah mendemonstrasikan daerah-daerah peka nyeri dalarn rongga hidung, dan
daerah-daerah nyeri alih. Daerah peka nyeri tersebut adalah:
1. Daerah nasofrontalis
762 BAGIAN DUA-_TELINGA

2. Meatus media, terutama di sekitar ostia

3. Umumnya septum dan dinding laleral hidung
Stimulasi bagian anteroinferior septum, konka media dan inferior, serta ostia sinus maksilaris me-
nimbulkan nyeri alih pada daerah malar dan zigomatikus pada sisi ipsilateral. Stimulasi bagian supe-
rior fosa nasalis menimbulkan nycri alih pada mata, daerah intraorbita, dan bagian bawah tulang
fiontal.
Nyeri yang ditimbulkah kontak pada daerah-daerah ini seringkali akut dan berlangsung sementara,
namun dapat berulang. Faktor-faktor emosional mungkin ikut berperan terhadap kronisitas. Holrnes
menuniuk bahwa kecenrasan, konflik, frustrasi dan pcrasaan benci dapat menycbabkan hiperemia,
penrbengkakan, hipersekresi dan akhirnya nycri pada hidung.

Konsep mengenai suatu mekanisme nyeri jenis "vakum" telah berulang

Suatu mekanisme nyeri
jenis "vakun" seringkali kali menarik perhatian ahli rinologi, dimulai dengan tulisan Sluder, di mana ia
disebutkan sebagai menjelaskan sualu nyeri kepala frontal yang akut, scringkali timbul pada saat
penycbab nyeri kepald
n asof ro nta y an g ber ul a ng.
I
bangun tidur dan dicirikan olch nyeri tekan pada daerah lantai sinus frontalis
sisi yang tcrkcna. Ia yakin bahwa kelainan ini disebabkan penutupan semen-
tara duktus nasofrontalis yang mcnimbulkan tckanan ncgatifdalam rongga sinus. Sepcdi yang ditekan-
kan Shapiro, kcadaan ini dapat merupakan analog dari kclainan telinga tcngah dengan tersumbatnya
tuba eustakius. Jelaslah, bahwa mckanisme sepcrti ini dapat ditimbulkan olch berbagai proses patolo-
gik di samping rinitis vasomotorik. Demikian pula, varian anatornik lokal pada individual, tidak dira-
gukan dapat pula berperan dalam timbulnya gcjala. Diagnosis acrosinusitis atau barotrauma sinus yang
tcgas membuat mekanisme yang diajukan Sludcr ini menjadi rnasuk akal.
Pengobatan nyeri kepala yang menyertai rinitis vasomotorik rclatif terbatas, setelah sebelumnya
kelainan alcrgi, infeksi dan deformitas anatomi dapat disingkirkan. Semprot hidung seperti Afrin man-
jur untuk jangka pendek. Dckongcstan sistemik telah ntcurbcrikan hasil yang baik pada sr:bagian pa-
sien. Pada kasus-kasus yang tidak nrengalami pcrbaikan, dapat dilakukan turbinektomi parsial atau
elek-trokauterisasi konka. Pernotongan sarafvidianus dapat dipertirnbangkan pada kasus-kasus ekstrim.

Nyeri Kepala "separuh Bawah"

Istilah ini digunakan untuk nyeri wajah bagian bawah. Tergolong dalam
Nyci kepala "sepruh
bawah" tidakkhas kini kelornpok ini adalah neuralgia fasialis tidak khas, neuralgia ganglion sfenopa-
latinum (Sluder), dan neuralgia vidianus (Vail). Dugaan terakhir adalah bah-
did ug a beras al v asku I ar.

wa umumnya sindrom nyeri pada daerah ini discbabkan oleh vasodilatasi dan
Dianjur*an suatu pcm*
riksaan intranasal
bukan karena proses neuropati, kecuali bila dapat diimplikasikan sistem saraf
yang cermat. otonom pada kasus tertentu. Ncuralgia sejati dapat hanya melibatkan serabut
sensorik divisi maksilaris saraf trigeminus yang berjalan melewati ganglion
sfenopalatinum, namun amat jarang ditemukan. Ketcrlibatan trunkus maksilaris yang lcbih besar seha-
rusnya membcri gambaran yang tak dapat dibcdakan dcngan neuralgia trigeminal divisi kedua. Na-
nun, sindrorn nyeri wajah bawah yang tidak khas ini ulnumnya Iebih difus, terletak dalarn dan sulit
dilokalisir. Terjadi pada kelompok usia yang lebih nuda, tanpa adanya zona pencetus. Beberapa kasus
dapat disembuhkan dengan pemotongan saraf. Pada kasus demikian, tentunya dianjurkan suatu peme-
riksaan intranasal uang cermat (termasuk kokainisasi ganglion sfenopalatinum). Kontak antara septum
nasi dengan dinding lateral hidung perlu dipertimbangkan scbagai penyebab nyeri kepala jenis ini;
namun, pengobatan umumnya diarahka n terhadap etiologi vasodilata si.

Arteritis Temporalis
Arteritis ternporalis adalah suatu kelainan tanpa penyebab yang diketahui. Meskipun mula-mula
4ijelaskan menyerang arteri tentporal, kelainan ini kini urnumnya diacu sebagai arteritis ekstrakranial
 9-NYIIRI WAIAI{. NYtiRI KIiPnI-n DAN OTAI-GIA 163

karena dapat melibatkan cabang-cabang lain dari sislem karotis eksterna. Lagipula, dapat menyerang
arteri manapun di scluruh tubuh. Bentuk klasik adalah arterilis tipc scl raksasa.

Di ag m si s di b ut b crd asa r-
Kelainan ini sering mcnyebabkan nyeri kcpala cukup berat yang konstan,
kan biopsi dan pcmeriksaan cenderung bilatcral dan disertai nyeri tckan pada daciah-daerah arteri yang
mikroskopik dari pmbuluh terlibat; juga dapat menycrupai migren, nyeri kepaia kontraksi otot atau
darah yang dicurigai.
cluster lrcadaclrc. Nyeri tidak dipengaruhi batuk ataupun gerakan kepala.
Arteritis temporalis paling scring te{adi pada usia lanjut dan dapat disertai kelernahan umum dan anc-
mia. Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi dan pcmeriksaan rnikroskopik pernbuluh darah yang dicu-
rigai. Laju endap darah seringkali meningkat nyata. Kebutaan dapat terjadi akibat neuritis optik
iskemik; oleh karena itu dianjurkan pengobatan segera dengan prednison dosis tinggi jangka lama
untuk mengurangi alau mencegah komplikasi ini.

Sinusitis

Rinosinusitis ak-ut tentunya dapat disebabkan kontak dalarn fosa nasalis, di samping tekanan atau-
pun tegangan dalam sinus tertentu. Pola nyeri kontak telah dibicarakan.'Keterlibalan sinus secara tcr-
sendiri cenderung menimbulkan nyeri pada lokasi berikut:

1. Maksilaris: wajah depan (pipi) dengan penyebaran ke gigi, orbita dan regio uralar
2. Etmoidalis: interokular dengan penyebaran ke lokasi sinus frontalis
3. Frontalis: dahi, interokular dan daerah temporal
4. Sfe.noidalis: retro-orbita, menyebar ke arah verteks dan kadang-kadang ke daerah mastoid

Perlu diingat bahwa beberapa atau seluruh sinus (pansinusitis) dapat terlibat pada satu atau kedua
sisi.
Bila ditemukan nyeri kepala dengan sinusitis kronik, maka biasanya disebabkan kelainan patologik
seperti mukokel atau osteoma, atau akibat suatu kelainan penyerta yang meradang akut. Tentunya tiap
proses radang kronik pada daerah hidung dapat menirnbulkan nyeri kontak, scpcrti yang sudah dijelas-
kan sebelumnya. Tumor, meskipun jarang pada daerah ini, dapat pula dipertimbangkan.
Diagnosis dan pengobatan sinusitis dibicarakan dalam Bab 13.
Peradangan yang melibatkan struktur geligi dapat menyerupai nyeri sinus dan dapat pula menye-
babkan sinusitis maksilaris.

Otalgia

Otalgia, alau nyeri telinga, dapat timbul primer atau sekunder. Pada sebagian kasus, istilah otalgia
refleks atau otalgia alih telah digunakan untuk tipe sekundcr. Scbab-sebab otalgia primer biasanya
nyata pada pemeriksaan otologi. Kelainan-kelainan tersebut diberikan pada bagian pertama Tabel92.
Seringkali pada pasien yang mengeluh nycri telinga, terutama bila ringan, lokasi nyeri tidak dapat
dikenali lebih spesifik dari daerah unlun telinga luar atau lebih dalam. Oleh sebab itu, bilamana tidak
ada bukti-bukti radang telinga tengah atau penyakit telinga luar, adalah penting untuk tnenentukan
apakah lesi tersebut terletak pada distribusi serabut sensorik beberapa saraf kranial yang memasok
struktur-struktur ini tetapi juga mempunyai percabangan pada daerah-daerah yang lebih jauh.
Saraf kranial kelima, tujuh, sembilan dan sepuluh mempunyai serabut-serabut sensorik pada dae-
rah-daerah aurikula, liang telinga, dan tinrpanum Cengan inervasi yang saling tumpang tindih. Daerah
belakang telinga disarafi pula oleh saraf servikalis kedua dan ketiga, sementara cabang aurikulotem-
poralis dari sarafkelima menginervasi sebagian telinga luar serta daerah di depan aurikula dan di seki-
Ig BAGIAN DIJA-TELINGA

..s.)
J
,
'ii.'
,;i:l:i
i;;I:

$".ij

rn: ti:
i:.
GAMBAR 9-2, Pada telinga kanan
tampak lesi vesikular herpes zoster oti-
kus. Pasien datang dengan paralisis wa-
jah dan nyeri hebat pada daerah telinga
i ,"i:'rilj
kanan.
i:tr'I
itii+

'iiffi

tar sendi temporomandibularis. Umumnya pada kasus otalgia sekunder atau

Keganasan faritq dan
otalgia alih, tidak dapat ditentukan saraf mana yang menjadi tumpuan nyeri
I ari ng per lu d is in gkir ka n
pada kasus- kasus oblgia alih sebelum lesi ditemukan. I-esi terpcnting yang perlu dideteksi dini tentu-
yang tak dapat dijelaskan.
nya berupa keganasan. Pasien dengan suatu lesi pada gelang laring, dalam
sinus piriformis, atau pada epiglotis, dapat mengeluh nyeri telinga pada sisi yang terlibat. Nyeri dialih-
kan lewat cabang laring superior sarafvagus. Lesi apapun, terrnasuk karsinoma dini, pada daerah ton-
sila palatina, lidah di dekatnya, dan tonsila lingualis dapat menimbulkan nyeri telinga lewat saraf glo-
sofaringeus. Otalgia yang terjadi menyusul tonsilektomi dapat dijelaskan dengan keterangan yang
sama (Gbr. 9-3).
Nyeri gigi dapat pula menimbulkan nyeri telinga lewat suatu cabang saraf trigeminus. Penyebab
yang lazim berupa infeksi gigi dan impaksi molar.

Disfungsi Sendi Temporomandibularis

Disfungsi sendi temporomandibularis (IMJ) merupakan penyebab yang

Dislungsi TllJ ncrupakan
suatu D,,nyeb,.b ohlgia lazim dari otalgia sekunder, di mana pasien seringkali mengeluhkan infeksi
sckundcr yang lazim, telinga. Nyeri dapat dipenepsi sebagai nyeri yang dalam dan menembus teli-
nga menyerupai otitis media akut; akan tetapi, gangguan pendengaran yang
Spasmc otot dapat khas menyertai infeksi tidak ditemukan pada pasien-pasien ini. Disfungsi tem-
menycftai disfutgsiTHJ,
poromandibularis dapat disertai spasme otot. Otot yang terkena secara primer
adalah otot temporalis, maseter, pterigoideus medialis dan lateralis, sedangkan
otot trapezius, suboksipitalis, frontalis dan oksipitalis terkadang terlibat sekunder. Pasien seringkali
mengalami maloklusi dan terkadang malposisi maksila darVatau mandibula. Penting diketahui apakah
pasicn baru mendapat perawatan gigi atau dengan riwayat terapi ortodontik. Suatu riwayat masa lalu
 9-IIYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 165

TABEL 9_2. SEBAB.SEBAB NYERI TELINGA

I. Nyeri Primer @erasal dari Telinga) II. Nyeri Sekunder (Nyeri Alih) Z anjutan
A. Telinga luar 3. Abses peritonsilaris
1. Furunkulosis 4. Abses retrofaringeal
2. Benda asing dalam liang telinga 5. Ulserasi
3. Otitis eksterna 6. Pasca-adenoidcktomi atau pascatonsilek-
4. Abses aurikula tomi
5. Perikondritis aurikula 7. Fibroma nasofaring
6. Ekzema meatus 8. Keganasan
7. Sumbat serumen C. Rongga mulut
8. Sengatan beku (frostbite) pada aurikula 1. Neuralgia gigi
9. Herpes simpleks dan herpes zoster otikus a. Dentin yang terpapar, radang pulpa, atau
(lihat Gbr. 9*2) saraf yang mati
10. Neoplasmajinakdan ganas pada telinga luar b. Geraham bungsu atau molar yang tidak
1L. Infeksi jamur (otomikosis) erupsi atau impaksi
12. Miringitis akut dan miringitis bulosa c. Oklusi gigi traumatik, pengatupan ra-
13. Trauma membrana timpani dan liang telinga hang yang salah, pemasangan gigi palsu
B. Telinga tengah atau mastoid yang tidak tepat
1. Otitis media akut 2. Glositis atau stomatitis akut difusa
2. Mastoiditis akut 3. Karsinoma lidah
3. Aerotitis media akut (barotrauma) D. Esofagus
4. Sumbatan tuba eustakius akut 1. Benda asing
5. Komplikasi otitis media dan mastoiditis 2. Hernia hiatus
a. Petrositis 3. Peradangan
b. Paralisis wajah 4. Neoplasma jinak dan ganas
c. [-abirintitis E. Sebab-sebab lain
d. Ketulian telinga dalam 1. Gondonlan
e. Absessubperiosteal 2. Tiroiditis akut
f. Abses ekstradural 3. Neuralgia trigeminal
g. Abses subdural 4. Sinus paranasalis
h. Abses otak a. Peradangan
i.Tromboflebitis sinus venosus b. Neoplasma jinak dan ganas
j.Meningitis 5. Artritis temporomandibularis
6. Neoplasma jinak dan ganas telinga tengah 6. Erisipelas
dan prosesus mastoideus 7. PenyaK[Raynaud
C. Sebab idiopatik (nyeri serupa lic terbatas 8. Sengatai dingin
pada telinga) 9. Limladenitis belakang aurikula
1. Kompleks genikulatum saraf kranial ketujuh 10. Neuralgia glosofaringeal
2. Cabang timpani dari saraf kranial kesembilan 11. Sefalgia ganglion s[enopalatinum
II. Nyeri Sekunder (Nyeri Alih) 12. Peraanjangan prosesus stiloideus
A.'Laring 13. Keterlibatan 3 sarafservikal teratas
1. Kanker a. C-edera cambuk (whiplash) atau lesi ver-
2. Ulserasi tebra servikalis lainnya
3. Perikondritis dan kondritis b. Radang seperti tabes dorsalis atau herpes
4. Artritis sendi krikoaritenoid 14. Angina pektoris
B. Faring (naso-, oro- dan hipofaring) 1,5. Aneurisma torasik
1. Faringitis 16. Aneurisma arteri inominata
2. Tonsil itis akut (tonsila palatina, lingualis 17. Gangguan jalan masuk hidung
dan faringea) 18. Gangguan bronkus dan paru-paru

Sumber: Nelms CR, Paparella MM: Otalgia. Minn Med 52:955, June 1969,
1,6 BAGIAN DUA-TELINGA

SSP

TELINGATENGAH GAMBAR 9-3. Diagram ini rnenggam-

barkan cara-cara nyeri dialihkan kc
telinga dari suatu fokus di rongga mulul
atau faring. Perhatikan bahwa saraf
kranial kelirna dan kesepuluh mengacu
TUBA EUSTAKIUS
pada liang telinga, dan saraf kesembilan
mengacu ke telinga tengah. Namun de-
mikian, pasien tidak mampu membeda-
kan nyeri dari telinga tengah dengan
nyeri telinga luar, dan semua nyeri alih
dari faring dirasakan sama. (Dari Moloy
P: How to manage the patient with a
lurnp in the neck. Primary Care 9(2):
252, t582.)

I
OROFARING
I
RONGGA
____J
I
RONGGA MULUT
I
I HIPOFARING
I
L--- 4- I
---./ J

gout, artritis reumatoid, trauma, penyakit Paget, hiperparatiroidisme, atau arte-

Biwayat brwisn prlu
metlldapal perhalnn. ritis adalah penting dalam diagnosis banding disfungsi sendi femporomandibu-
laris. Bruxism atau mengertakkan gigi dapat menyebabkan disfungsi sendi
temporomandibularis atau spasme otot, di mana mengertakkan di malam hari akan bermanifestasi
sebagai nyeri kepala pagi hari, sedangkan mengertakkan siang hari yang diinduksi stres dan tidak di-
sadari menimbulkan nyeri kepala malam hari.
Pemeriksaan THT yang lengkap perlu dilakukan dengan perhatian khusus pada geligi dan fungsi
otot pengunyah. Gigi harus diperiksa terhadap adanya karies gigi dan maloklusi, demikian pula gigi
yang tanggal atau diekstraksi serta adanya jembatan atau mahkota. Jika pasien tidak bergigi, lnaka
derajat kestabilan gigi tiruan, terutama yang bawah perlu dinilai, karena pemasangan gigi tiruan yang
 g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA T67

Pcmeriksaan gigi tcrmasuk tidak benar dapat menyebabkan gejala disfungsi sendi temporomandibularis:
palpasi TllJ dan otot
Sendi temporomandibularis perlu dipalpasi untuk mencari adanya klik, krepi-
pcngu ny ah ad al ah penf ng.
tus pada pembukaan atau penutupan, atau keterbatasan gerakan ke depan pada
pembukaan, yang disebut juga sebagai translasi. Juga perlu dilak'rkan palpasi otot pengunyah termasuk
otot temporalis, maseter dan pterigoideus dengan palpasi intraoral. Gerakan membuka dan menutup
rahang perlu diamati dan diperhatikan adanya penyimpangan ke kanan atau ke kiri. Pembukaan mulut
maksimal diukur, yaitu antara permukaan insisor atas dan bawah; pada orang dewasa normal rata-rata
lebih besar dari 40 mm. Ijkuran di bawah 40 mm dapat menunjukkan adanya penurunan fungsi sendi
dan fungsi translasi. Pemeriksaan sarafkranial secara lengkapjuga diperlukan; adakalanya tumorpara-
faring atau tumor di dasar kranium dapat membatasi gerakan membuka mulut dan menimbulkan geja-
la-gejala sendi temporomandibularis; akan letapi, tumor-tumor ini seringkali menyebabkan perubahan
sensorik darVatau motorik, terutama yang melibatkan saraf kranial V, VII, IX, X, dan XI. Evaluasi
radiografik harus menyertakan suatu radiografi panoramik geligi untuk visualisasi sendi, dan bila ada
indikasi, dapat dilakukan teknik bayangan sendi lebih lanjut seperti artrotomografi kontras atau ba-
yangan resonansi magnetik.

Terapi konservatit
Terapi simtomatik awal termasuk diet cair hingga lunak, pemanasan di
scingkali memadai. atas otot-otot yang terkena, dan obat anti-radang seperti aspirin atau anti-
radang non steroid. Seringkali perlu dipasang bidai mulut untuk disoklusi gigi
Pada bebcrapa kasus dan mengembalikan mandibula ke posisi semula, dengan demikian memung-
mu ngki n p cr lu di lakukan
koreksi naloklusi, kinkan relaksasi otot-otot pengunyah dan mendapatkan kembali fungsi nor-
nalnya. Jika penyebab disfungsi sendi temporomandibular berhubungan de-
ngan oklusi, maka koreksi maloklusi menjadi sangat penting. Koreksi dapat berupa sedikit mengertak-
kan perm-ukaan oklusal gigi yang dikenal sebagai ekuilibrasi oklusal, hingga terapi ortodontik untuk
maloklusi yang lebih berat; pada beberapa kasus, diperlukan bedah ortognatik yaitu osteotomi elektif
dengan reposisi maksila, mandibula atau keduanya. Bedah sendi dapat diindikasikan sebagai terapi ter-
pilih untuk penyakit degenerasi sendi sejati atau dengan dislokasi sendi. Tindakan dapat berupa pe-
ngencangan kapsula sendi dengan pengangkatan meniskus sendi, atau, pada kasus yang lebih luas,
penggantian sendi dengan bahan aloplastik atau cangkokan autogen.

Neuralgia Trigeminal

Diagnosis neuralgia trigerninal primer (tic douloureax) biasanya tidak sulit

Nyei tajam,
menusuk de-
ngan dacraMaerah pen- dengan adanya nyeri yang khas. Pada nyeri kepala jenis ini, nyeri timbul men-
cetus ad al ah kar akteri sti k dadak, tajam dan menusuk dan diawali pada daerah pencetus pada wajah yang
u ntu k neu ra lg ia ti g emi nal.
bereaksi terhadap sentuhan fisik ringan atau hembusan angin. Biasanya me-
nyerang orang-orang di atas usia pertengahan dan dapat melibatkan satu atau lebih divisi saraf trige-
minus. Divisi oftalmikus merupakan yang paling jarang terserang. Serangan dapat berlangsung setiap
beberapa detik, dengan interval-interval bebas gejala. Masa-masa serangan berulang dapat berlangsung
beberapa hari hingga beberapa minggu. Telah diarnati adanya masa remisi hingga berbulan-bulan atau
bertahun-tahun. Penyakit ini biasanya unilateral dan penyebabnya tidak diketahui.

Pada neuralgia trigeminal tipe sekunder, nyeri harus benifat kronik de.
abjcny cb ab spc sili k
Pcnycb
harus ngan
di singki*an seblum episode yang lebih panjang dan serangan yang lebih ringan. Penyebab
mcrcgakkan diagnosis dapat ditemukan pada sebagian lesi yang melibatkan salah satu radiks saraf.
ncuralgia primer,
Tumor ekstra dan intra kranial perlu disingkirkan. Walaupun Erkadang dapat
disebabkan oleh multipel sklerosis, namun penyakit gigi, hidung dan sinus lebih sering menjadi penye-
bab. Pada kenyataannya, gangguan neurologik yang menyertai disfungsi sendi temporomandibularis
yang dijelaskan sebelumnya dapat melibatkan suatu cabang saraf trigeminus, dan dengan demikian
secara teknis dapat dianggap sebagai bentuk sekunder.
168 BAGIAN DUA*TELINGA

Pengobatan berupa pemberian fenitoin (Dilantin), baklofen, kJonazepam, asam valproat, atau kar-
bamazepin (Tegretol) tunggal atau dalam kombinasi. Bila memberikan Tegretol khususnya, dokter ha-
rus waspada terhadap reaksi samping yang berat dan terkadang ireversibel pada sistem hematopoietik.
Deteksi dini perubahan hematologik adalah penting, karena pada sebagian pasien, aneuria aplastik
yang te{adi dapat dipulihkan.
Pasien yang tidak responsif dengan terapi medis di atas, ditangani dengan injeksi alkohol atau
rizotomi saraf atau radiks saraf yang terlibat. Akhir-akhir ini, rizotomi frekuensi radio per kutaneus
tampaknya menrpakan metode terpilih. Pengobatan lain yang mungkin termasuk ablasi bedah ganglion
gasseri atau dekompresi saraf.

Neuralgia Glosofaringeal

Suatu bntuk sckunder

Neuralgia glosofaringeal primer yaitu suatu tic douloureuv dari saraf ini,
umum yang bcrlangsurg relatif jarang ditemukan. Suatu paroksismal nyeri tajam pada telinga, dengan
si n gkat d a p at d itemu kan
daerah pencetus pada daerah tonsila sisi yang terlibat, dan diserlai salivasi;
sctelahtonsihktomi.
suatu gambaran yang khas, sehingga diagnosis tidak sukar. Suatu bentuk se-
kunder yanglazim ditemukan sebagai nyeri telinga menyusul tonsilektorni atau proses radang ataupun
neoplastik pada daerah tonsila dan sekitarnya, tanpa adanya penyakit telinga tengah. Seperti dibahas
sebelumnya, pemeriksa perlu mempcrtimbangkan berbagai penyebab otalgia alih bilamana menangani
diagnosis neuralgia glosofa ringeal.
Terapi medis bentuk primer serupa dengan terapi neuralgia trigeminal, yaitu Dilantin dan Tegretol.
Pasien yang tidak berespons dengan obat-obatan, ditangani secara bedah dengan kraniektomi subok-
sipital dan rizotomi.

Karotidinia

Karotidinia atau nyeri pada palpasi arteri karotis komunis, adalah suatu kelainan yang tampil dalam
dua bentuk. Yang perlama bersifat akut, berlangsung satu hingga dua minggu tanpa kekambuhan,
sedangkan bentuk kedua berpola kronik, dan agaknya berkaitan dengan migren. Kortikosteroid telah
terbukti bermanfaat pada kedua bentuk kelainan ini.

Kepustakaan

Baker AB, Baker LH: Clinical Neurology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987.
Biber MP, Warfield CA: Headache, Otolaryn Clin North Am 19:55-63, 1986.
Boies LR: The modern role of the rhinologist in the diagnosis and therapy of the etiology of head pain. Ann Otol 59:507, 1950.
Classi fication of headache. Arch Neurol 6:173, 1962 J AIvIA L79:7 l7 , 1 962; Neurology 12:378, 1962.
Costen JB: A syndrome of ear and sinus symptoms dependent on disturbed function of the temporomandibularjoint. Aln Otol
43:1,1943.
Dalessio DJ: Wolff's Headache and Other Head Pain. New York, Oxford University Press, 1972.
Friedman AP: When your patient complains of headaches. Med Times 103:67J7, I975.
Friedman AP: Symposium on headache and related pain problems. Med Clin North Am, Yol62:3,1978.
Gelb H: Symposium on temporomandibular joint dysfunction and treatment. Den Clin North Am, 27:3, 1983.
Goldenberg DL: Fibromyalgia syndrome: An emerging but controversial condition. JAM A257:2'182-2787,L987.
Hilger JA, et al: Symposium on headache: Mechanisms, management, nasal function and headache. Tnns Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol 66:757, 1,963.
Holmes TH, et al: The Nose. Springfield, IL, Charles C Thomas, Publisher, 1950.
Indihar F, Alter M: Trigeminal neuralgia. Minn Med 53:655,1970.
McAuliffe GW, Goodel H, Wolff HG: Experimental studies on headache; pain from nasal and paranasal structures. Assoc Res
Nerv Ment Dis Proc23:185,1-943.
 g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 1,69

Nelms CR, Paparella MM: Otalgia. Minn Med 52:955,1969.

Paparella MM, Shumrick DA (eds), Otolaryngology. Vol 2: Ear. Philadelphia, WB Saunders Co, 1973.
Raskin NH, Appenzeller O: Headache, Philadelphia. WB Saunders Co, 1980.
Rooke ED, Rushton JG: Headache: A discussion of its office management. Med Clin North Am 44:925,1960.
Rushton T: Cranial nerve neuralgia. Med Clin North Am 44:969, 1960.
Sandoz Pharmaceuticals: Headache and Commonest Symptom. East Hanover, NJ, L975 (monograph).
Shapiro SL: Vaccuum headache. Eye Ear Nose Throat Mon 49:46, 1970.
Sluder G: Headaches and Eye Disorders of Nasal Origin. St l-onis, The CV Mosby Co, 1920.
Vail HH: Vidian neuralgia. Ann Otol 4l:837,1932.
Van Allen MW, Friedman A?: Headaches which merit neurologic investigation. CMD:1069-1078, 1968.