SGD KUA 3 (SERRAQUINON)

(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

LECTURE 2. BASIC CONCEPTS OF HISTORY TAKING (KONSEP DASAR

ANAMNESIS)

A. PATIENT – DOCTOR
 Seorang pasien biasanya membawa masalah (problem) mereka yang berupa
gejala atau keluhan ke Dokter
 Peran dokter adalah mencari informasi seakurat mungkin untuk mendapatkan
gambaran yang sesungguhnya dan utuh dari masalah pasien  dokter
menanyakan tentang apa keluhan pasien? apa yang bisa dibantu? Pokoknya
intinya yang utama adalah untuk menanyakan problem, symptom dan
complain  biasanya dengan cara wawancara medis / anamnesis / history
taking

B. MENGEMBANGKAN RENCANA MANAJEMEN UNTUK PASIEN

Keterangan gambar :

Di note slide : Kemampuan Anda untuk mengumpulkan riwayat yang sensitif dan bernuansa,
dan untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh yang akurat bergantung pada hubungan Anda
dengan pasien, memfokuskan penilaian Anda, dan penentuan arah pemikiran klinis Anda.

Di rekaman : kalau kita ingin melakukan wawancara medis pada pasien, tentu
wawancaara ini bukan bercakap-cakap biasa atau sekadar mengobrol basa-basi saja. Untuk
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

melakukan histroy taking kita harus mampu mendapatkan informasi yang akurat.  Dan
supaya orang dapat menyampaikan informasi tersebut pada dokter, dokter terlebih dahulu
harus menjalin hubungan khusus dengan pasien. Sebab, orang sering enggan
menyampaikan masalah dan keluhannya; Namun, sebagai dokter, kita harus mampu
mendapatkan gambaran dan menggali informasi pasien seakurat mungkin untuk menegakan
diagnosis. Meski mirip detektif, ini agak berbeda berbeda, sebab keunggulan sebagai dokter
adalah bahwa pasiean memang datang ke dokter dalam keadaan siap menyampaikan
masalahnya. Namun tetap saja, apabila sejak awal pasien tidak percaya pada dokter, pasien
pasti enggan untuk bicara atau malah memberi informasi yg tidak sebenarnya, inilah
mengapa kita sbg dokter harus membangun hubungan yang baik dg pasien di awal, untuk
mendapatkan kepercayaan pasien  informasi yang didapat dari wawancara medis (history
taking) bersama-sama dengan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lainnya akan
dirangkum sbg bahan utk menegakkan diagnosis  dilanjutkan dg menentukan rencana
manajemen  kemudian menjelaskan rencana tsb pada pasien dan mendiskusikannya
dengan pasien ttg apa yang kiranya bisa kita lakukan sesuai persetujuan pasien

Menurut Rene Laennec (seorang dokter dari Perancis) : Listen to the patient. They are
giving you the diagnosis  kalau kita mendengarkan cerita pasien, sesungguhnya mereka
memberikan diagnosisnya kepada kita atau informasi yang kita dapat dari pasien akan
memberi kita dasar utk melakukan diagnosis

Keterangan gbr : seberapa penting makna anamnesis dalam menegakkan diagnosis? 83% diagnosis
tegak hanya dg berdasarkan anamnesis yang baik, terstruktur dan lengkap
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

C. MENENTUKAN RUANG LINGKUP PENILAIAN

Di note ppt : Sewaktu Anda membangun keterampilan Anda dalam mengambil riwayat
kesehatan dan melakukan pemeriksaan fisik, segera Anda akan menghadapi pertanyaan:
Berapa banyak yang harus saya lakukan? Dan tanyakan: apakah penilaian saya komprehensif
atau terfokus?

Di rekaman :

 Kesulitan dalam melakukan anamnesis adalah menentukan seberapa luas kita akan
bertanya? Seberapa lengkap pertanyaan kita? Apakah seharusnya komprehensif
(menyeluruh) atau fokus?
 Kadang untuk bertanya yang selengkap-lengkapnya, tentu ada kendala yaitu waktu.
Namun, kita juga harus tahu diri sbg dokter, apabila pasien memerlukan waktu maka
kita tidak boleh terlalu banyak menangani pasien yang berbeda dalam suatu waktu 
hanya saja, kadang ada suatu situasi yang membuat kita tak bisa menolak pasien
 Jadi, kapan kita bertanya secara komprehensif (menyeluruh) dan kapan kita bertanya
secara fokus?

Comprehensive assessment Focused Assessment

 Sesuai untuk pasien yang baru
pertama kali datang ke dokter atau
rumah sakit  jadi comprehensive
assessment dilakukan pada pasien
yang baru baik yg baru pertama kali
datang ke RS atau dengan kasus yang
memang benar-benar baru sama sekali
 Cocok untuk pasien yang sudah
mapan (established patients),
terutama selama kunjungan
perawatan rutin atau mendesak 
jadi pasien nya sudah beberapa kali
datang, saat pasien datang utk yg
kesekian kali, kita bisa fokus pada
masalahnya dia saat itu saja
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)
 Memberikan pengetahuan mendasar
dan personal tentang pasien
 Memperkuat hubungan dokter-pasien
 sebab pemeriksaan secara
menyeluruh membutuhkan waktu
yang cukup panjang, makanya banyak
waktu utk memperkuat hubungan
dokter-pasien
 Membantu dokter mengidentifikasi
concern (perhatian (?)) dari pasien
serta menyingkirkan penyebab fisik
yang berkaitan dengan masalah pasien
 Menyediakan baseline untuk penilaian
yang akan datang atau lebih
lanjut(future assessment)
 Membuat platform dan menjadi dasar
bagi seorang dokter untuk melakukan
promosi kesehatan melalui pendidikan
(edukasi) dan konseling
 Mengembangkan kemampuan dalam
keterampilan dasar pemeriksaan fisik
Di note ppt :
 Saat keadaan mendesak, saat pasien
datang ke UGD dalam keadaan yang
gawat dan membutuhkan penanganan
cepat (tidak mungkin pasiennya pas
berdarah-darah atau shock berat,
malah kita tanyain pemeriksaan
lengkap, misal pas liburan dia jalan-
jalan kemana aja. Ntr pasiennya
keburu bertemu malaikat kematian ._.
sementara informasi yang kita dapat
Cuma bahwa dia liburan ke hawai,
kan nggak penting bgt. Maaf ribet,
sudah ngantuk ._.v)  intinya kalau
pasien datang dalam keadaan yang
tidak memungkinkan kita melakukan
pemeriksaan komprehensif, meski itu
pertama kalinya dia datang ke dokter,
gunakan pemeriksaan secara terfokus
 Ditujukan untuk memusatkan
perhatian atau gejala saat itu
 Menilai gejala yang dibatasi dan
spesifik pada sistem tubuh tertentu
 Menerapkan metode pemeriksaan
yang relevan untuk menilai fokus
utama masalah secara tepat dan
sehati-hati mungkin
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Untuk pasien yang datang ke dokter untuk pertama kalinya di kantor atau rumah
sakit : dokter biasanya akan memilih untuk melakukan penilaian komprehensif, yang
mencakup semua elemen riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lengkap.
 Untuk pasien yang datang ke klinik atau RS untuk perawatan rutin, atau untuk pasien
dengan masalah perawatan mendesak tertentu seperti sakit tenggorokan atau sakit
lutut : penilaian terfokus atau penilaian yang lebih fleksibel. (pokoknya ini yang di
note di ppt lecture yaa)
 Gejala, usia, dan riwayat kesehatan pasien membantu menentukan lingkup
pemeriksaan yang terfokus, seperti juga pengetahuan Anda tentang pola penyakit.

D. PERBEDAAN ANTARA DATA SUBJECTIVE DAN OBJECTIVE

DATA SUBJECTIVE DATA OBJECTIVE

 Apa yang pasien ceritakan atau
katakana pada dokter  jadi data
subjektif adalah data yang didapatkan
dari cerita pasien  yang kita tidak
ketahui benar atau tidaknya
 Apa yang dideteksi atau ditemukan
oleh dokter selama pemeriksaan 
jadi data objektif adalah data yang
kita dapatkan sendiri dari
pemeriksaan

 Riwayat, mulai dari keluhan utama  Semua hasil pemeriksaan fisik yang
(chief complain) hingga review of ditemukan
the sistem
 Data subjective dan objective tidak
selalu sejalan, kita harus konfirmasi
 Contoh :
lagi
Bu G adalah seorang penata rambut
berumur 54 tahun yang melaporkan
 Contoh :
tekanan pada dada kirinya, yang
Hasil pemeriksaan fisik inspeksi
terasa hingga ke leher dan lengan
(pengamatan) : Ibu G adalah wanita
kirinya.
setengah tua dan kelebihan berat badan, yang
menyenangkan serta kooperatif,
Hasil pemeriksaan Fisik Pengukuran :
tinggi 154 cm, berat 62 kg, BMI 26,14,
tekanan darah 160/80, jantung 96 dan teratur,
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

laju pernapasan 24, suhu 36,5oC

E. 7 KOMPONEN RIWAYAT KESEHATAN ORANG DEWASA YANG

KOMPREHENSIF / 7 KOMPONEN DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS
(The seven components of the Comprehensive Adult Health History)
1. Initial information : mengidentifikasi data dan sumber dari riwayat (history)
2. Chief complaint (s) (Keluhan utama)
3. Present illness (Sakit saat ini)  ada basic seven nya
4. Past history (Riwayat sebelumnya)
5. Family history (Riwayat Keluarga)
6. Personal and social history (Riwayat personal dan sosial)
7. Review of the systems  sering tidak dimasukkan dalam poin awal, namun kalau
kita meng-assess secara komprehensif, review of the system harus dimasukkan ke
dalam anamnesis

Ketujuh komponen ini akan membantu agar kita tidak melewatkan hal-hal penting

Ada yang disebut Fundamental Four (kalau di lecture 3 mungkin disebut Basic Four),
yang terdiri atas :

a. Chief complaint (s) + Present Illness

b. Past history
c. Family history
d. Personal and social history

Ada yang disebut Basic seven (kalau di lecture 3 mungkin disebut sacred seven)  nanti
di bawah ada penjelasannya, yg jelas basic 7 atau sacred 7 ini adalah bagian dari present
illness

Penjelasan :

1. INITIAL INFORMATION :
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Tanggal dan waktu riwayat:

Tanggal itu selalu penting, pastikan untuk mendokumentasikan atau
mencatat waktu ketika anda mengevaluasi pasien terutama di saat-saat
mendesak, emergent (tiba-tiba), atau di rumah sakit  jadi harus dicatatat
kapan kita melakukan anamnesis (tanggal, jam) why penting? Suatu saat
nanti mungkin akan kembali diperlukan, misal saat refferal juga.
 Mengidentifikasi data :
Usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan (marital status) 
kalau relevan bisa juga ditambah nomor identitas
 Sumber riwayat :
Biasanya dari si pasien langsung, tapi bisa juga tidak langsung dari
pasien  anggota keluarga atau teman, surat rujukan, atau rekam medis
Jika sesuai, mintalah sumber rujukan karena diperlukan laporan
tertulis.
Misal :
- pasien tidak sadar, yang memberikan keterangan pada petugas
medis adalah orang yang menemukan pasien, nanti harus dicatat
sumber informasinya dari siapa (nama, hubungan dengan pasien)
- Pada anak-anak, kan nggak bisa cerita sendiri, jadi yang memberi
keterangan tu Ortu atau pengasuhnya
- Orang dg gangguan kejiwaan, yg memberi informasi biasanya
adalah orang yang mengantar
- Atau mungkin sumber infonya surat rujukan  maka surat itu
mungkin memuat juga history spesifik sebelumnya

 Keandalan (reliability) :

Biasanya kalau suatu data dari wawancara atau anamnesis itu meragukan,
kita bisa berikan catatan ttg reliability nya  misal : pada kasus orang yang tidak
sepenuhnya sadar, gangguan kejiwaan, pasca kecelakaan, dll

Reliability bervariasi menurut ingatan, kepercayaan, dan mood pasien

2. CHIEF COMPLAINT (S) (KELUHAN UTAMA)

SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Satu atau lebih gejala atau masalah yang menyebabkan pasien mencari
perawatan (gejala yang menyebabkan pasien sampai datang ke dokter) 
biasanya sih Cuma 1
 Kutip dari kata-kata pasien itu sendiri  jangan diterjemahkan sendiri 
misal : mual-mual, muntah, tidak enak makan, nyeri ulu hati  chief
complaint nya : nyeri ulu hati  nyeri ulu hati itu jangan diterjemahkan, misal
menjadi nyeri epigastrium dll  tetep aja tulis apa yang pasien katakana 
kalau dia bilang “eneg” ulu hati, ya tulis “eneg” di ulu hati  nanti dalam
penjelasan lebih lanjut baru ditanya lagi ke pasien, yang seperti apa sih neg ulu
hati itu

3. PRESENT ILLNESS (SAKIT SAAT INI)

Present Illnes ditanyakan secara mendetail chief complaint nya.

Setiap gejala utama (chief complaint) harus dicirikan dengan tujuh atribut yang biasa
disebut sbg Basic Seven (7 dasar)  jadi chief complaint nya yg dijabarkan jadi basic seven
ini :

a Lokasi (dimana? Misal di ulu hati)

b Kualitas (mis : tajam, tumpul, seperti terbakar, dll)
c Jumlah atau tingkat keparahan (kuantitas atau severitas) (mis : nyeri sekali
sampai tidak bisa tidur, sampai pingsan, atau sampai tak bisa bernapas, dll)
d Waktu, termasuk onset (kapan mulai terjadinya), durasi (berapa lama sekali
terjadi), dan frekuensi (pengulangan)
e Setting pada saat hal itu terjadi  pada saat apa muncul gejala  (mis : neg di
ulu hati muncul setelah makan bakso pedas, neg ulu hati tiba-tiba terjadi saat
baru bangun)
f Faktor yang memperparah atau memperingan gejala (mis : nyeri bertambah
ketika minum air atau ketika bertukar posisi atau bernapas; nyeri berkurang
setelah diberikan minyak telon atau setelah penderita minum obat antasida)
g Manifestasi terkait (gejala yang menyertai)  mis : eneg yang disertai dg
mual, muntah, sulit makan, dll

Hapalkan urutannya, karena ini akan membantu kita agar tidak melewatkan hal-hal penting.
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

*Bagaimana kalau pasiennya nggak tau yang mana yang termasuk chief complaint? Dari
bertanya bisa kita simpulkan gejala mana yg paling penting, itulah chief complaint nya 
kalau dua ada gejala yang memang penting  boleh dijabarkan 2 di present illness nya, tapi
umumnya sih 1, biar nggak bingung

Present Illness Bisa termasuk :

(yang sering berhubungan dengan penyakit sekarang):

Biasanya ke-4 komponen yg dibawah ini biasanya ke social history, namun tergantung juga,
kalau ke 4 hal ini berasosiasi dg chief complaint ya masuk ke present illness dia, tapi kalau
nggak berasosiasi, dia masuk ke social history

a. Obat-obatan
Nama, dosis, rute, frekuensi. Juga daftar pengobatan di rumah, obat tanpa resep,
vitamin, mineral, atau suplemen herbal, kontrasepsi oral, dan obat-obatan yang
dipinjam dari anggota keluarga dan teman. Mintalah pasien untuk membawa obat itu
agar Anda bisa mengetahui apa yang tepatnya mereka minum

b. Alergi
Termasuk reaksi spesifik terhadap setiap obat, seperti ruam atau mual, alergi terhadap
makanan, serangga atau faktor lingkungan

c. Kebiasaan merokok
Rokok sering dilaporkan dalam kemasan tahunan (pack-years) (seseorang yang telah
merokok 1½ bungkus sehari selama 12 tahun memiliki riwayat 18 bungkus). Jika
seseorang sudah berhenti merokok, catatlah berapa lama.

d. Alkohol dan obat-obatan

4. PAST MEDICAL HISTORY (RIWAYAT SEBELUMNYA)

 Daftar penyakit semasa kecil atau kanak-kanak
 Daftar penyakit semasa dewasa, yang meliputi
a. Medis (gangguan medis)
Penyakit (diabetes, hipertensi, asma hepatitis, dan HIV, rawat inap, jumlah dan
jenis kelamin pasangan seksual, dan praktik seksual berisiko
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

b. Bedah  pembedahan yang pernah dijalani Tanggal, indikasi, dan jenis

operasi
c. Obstetri / ginekologis, Sejarah kelainan obstetric pada wanita, riwayat haid,
metode kontrasepsi, dan fungsi seksual
d. Psikiatrik, Penyakit dan kerangka waktu (time frame), diagnosa, rawat inap,
dan pengobatan
 Termasuk praktik perawatan kesehatan atau patient check up, seperti
imunisasi, tes skrining (tes tuberkulin, pap smear, mammogram, tes tinja untuk
darah okultisme, tes kolesterol), masalah gaya hidup, dan keamanan di rumah.

e. FAMILY HISTORY (RIWAYAT KELUARGA)

 Garis besar atau diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab
kematian, saudara kandung, orang tua, kakek-nenek, anak dan cucu.
 Penyakit tertentu dalam keluarga  Dokumentasikan ada atau tidak-nya
penyakit tertentu dalam keluarga, seperti hipertensi, penyakit arteri koroner,
peningkatan kolesterol, diabetes, tiroid, stroke, penyakit ginjal, kejang, dll 
kalau perlu buatkan diagram keluarga yang menceritakan siapa saja yang
terkena penyakit yang sama di dalam keluarga, terutama penyakit genetic 
namun, tidak selalu penyakit genetik
 Riwayat kanker (breast, ovarian, colon, prostate)  terutama yg berhubungan
dg faktor genetik
 Penyakit diturunkan secara genetic  mis : hemophilia, buta warna

f. PERSONAL AND SOCIAL HISTORY (RIWAYAT PERSONAL DAN

SOSIAL)

Ini sangat luas cakupannya  namun tingkat kepentingannya tergantung pada mana yang
paling relevan dg pasien  karena, sebenarnya meski seharusnya kita mencari yang
selengkap-lengkapnya, namun karena keterbatasan waktu, kita bisa pilih poin yang paling
relevan dg gejala pasien utk ditanyakan

 Menacakup kepribadian pasien, minat, sumber dukungan, gaya mengatasi

(coping style), kekuatan, dan ketakutan.
 Pekerjaan
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Tahun terakhir sekolah / pendidikan

 Situasi rumah dan hal penting lainnya
 Sumber stres
 Pengalaman hidup yang penting
 Aktivitas santai (aktivitas pada waktu luang)
 Afiliasi keagamaan dan keyakinan spiritual
 Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL = activities of daily living)
 Kebiasaan hidup yang mempromosikan kesehatan atau menciptakan risiko 
Seperti olahraga dan diet (asupan makanan sehari-hari, suplemen makanan
atau pembatasan, penggunaan kopi, teh, dan minuman berkafein lainnya),
ukuran pengaman (penggunaan sabuk pengaman, helm sepeda, tabir surya,
detektor asap, perangkat lain yang terkait dengan bahaya khusus) , Praktik
perawatan kesehatan alternatif.
 Menjelaskan tingkat pendidikan, keluarga asal, rumah tangga saat ini, minat
pribadi, dan gaya hidup

 Ini semua bisa ditanyakan dalam bentuk cerita, yang mana yang paling penting bisa
ditekankan
 Misal :
- kalau pasien diduga malaria padahal tinggal di bali, relevan utk menanyakan
riwayat perjalanan, liburan atau aktivitasnya di waktu senggang  nanti akan
didapatkan ternyata pasien ini suka keluar masuk hutan saat liburan jadi terinfeksi
malaria nya di hutan
- seseorang diduga anemia  bisa tanyakan afiliasi keagamaan atau kepercayaannya
 nanti akan didapat kalau dia tidak makan daging, dan menghormati hidup (yg
menghormati hidup ini aku gk tau hubungannya ._,)
- Seseorang diduga gondok endemic  bisa ditanyakan dimana lahirnya, masa
kecilnya  nanti didapatkan bahwa ternyata dia datang dari daerah endemic
gondok

g. REVIEW OF THE SYSTEMS (Kajian Sistem)

 Catat atau dokumentasikan ada atau tidaknya gejala umum yang terkait
dengan setiap sistem tubuh utama
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

*Sebenarnya ini lebih sulit lagi, karena kita harus menanyakan adanya gejala
yg relevan dg setiap sistem tubuh (kan sistem tubuh banyak bgt, berapa
pertanyaan yg bakal kita tanyain kalau gitu ._.)  makanya karena
pertanyaannya banyak bgt, kita nggak harus selesaikan semuanya dalam 1 hari
itu aja, bisa pada beberapa pertemuan
 Kajian sistem (review of the system) dapat mengungkap masalah yang
diabaikan oleh pasien, terutama di daerah yang tidak terkait dengan penyakit
saat ini (present illness)  jadi review of the system ini penting, soalnya
kadang pasien fokus pada apa yg dianggapnya penting, padahal bukan itu
masalah utamanya, tugas kita lah sbg dokter untuk menemukan temuan utama
sehingga bisa membantu kita menegakkan diagnosis dengan tepat
*misal : di endokrin, ada pasien datang dg keluhan gemetar, sbg dokter kita
mampu berpikir bahwa sumbernya adalah tiroid, jadi kita harus memeriksa
bagian leher pasien yang sebelumnya luput dari perhatian pasien itu sendiri
 Pertanyaan review of the system yang sering menjadi tantangan :
 Mengajukan serangkaian pertanyaan yang sangat banyak
 dari kepala sampai kaki. (from head to toe)
 Beberapa dokter bisa melakukan review of the system selama pemeriksaan
fisik, misalnya : menanyakan tentang telinga pasien saat dokter tsb
memeriksanya secara fisik  ini memerlukan latihan dan ketrampilan
individual

 Seri standar pertanyaan review-of-system :

 General
 Skin
 Head, eyes, ears, nose, throat (HEENT):
 Neck
 Breast
 Respiratory
 Cardiovascular
 Gastrointestinal
 Peripheral vascular
 Urinary
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Genital
 Musculoskeletal
 Psychiatric
 Neurologic
 Hematologic
 Endocrine

*makin ke bawah akan makin sulit

Penjelasan :

a. General
- Berat badan biasa, perubahan berat badan yang bermakna baru-baru
ini  kalau dia nggak pernah nimbang bisa tanyakan : pakaian
yang dulunya pas, sekarang jadi lebih ketat atau lebih longgar dari
sebelumnya.
- Kelemahan, kelelahan, atau
- Demam

b. Kulit (Skin)
- Ruam, benjolan, luka, gatal, kekeringan, perubahan warna
- Perubahan rambut atau kuku
- Perubahan ukuran atau warna tahi lalat

c. Kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan (Head, eyes, ears, nose,

throat = HEENT)
- Kepala : sakit kepala, cedera kepala, pusing (dizziness), pusing
kepala (lightheadedness), nyeri kepala
- Mata : penglihatan, kacamata atau lensa kontak, pemeriksaan
terakhir, nyeri, kemerahan, robek berlebihan, penglihatan ganda
atau kabur, titik (spot), bintik (speck), cahaya berkedip, glaukoma,
katarak.
- Telinga : mendengar, tinnitus, vertigo, sakit telinga, infeksi,
discharge (kotoran telinga). Jika pendengaran berkurang,
penggunaan atau tidak menggunakan alat bantu dengar.
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Hidung dan sinus : sering pilek, sesak napas (nasal stuffiness),

discharge (keluaran/kotoran hidung), gatal, alergi serbuk bunga (hay
fever), mimisan, masalah sinus
- Tenggorokan (atau mulut dan faring): kondisi gigi dan gusi, gusi
berdarah, gigi palsu, jika ada, dan sesuai, pemeriksaan gigi terakhir,
lidah sakit, mulut kering, sering sakit tenggorokan, suara serak
(hoarseness)

d. Neck
- Kelenjar bengkak, gondok (goiter), benjolan, nyeri, atau kekakuan
di leher

e. Payudara
- Benjolan, nyeri, atau ketidaknyamanan, pelepasan puting susu
(nipple discharge), praktik pemeriksaan diri (self examination
practices)

f. Respiratory (saluran Pernapasan)

- Batuk
- Sputum (warna, jumlah)
- Hemoptysis (batuk darah)
- Dyspnea
- Mengi (wheezing)
- Radang selaput dada (pleurisy)
- X-ray dada terakhir.
- Anda mungkin ingin memasukkan asma, bronkitis, emfisema,
pneumonia, dan tuberculosis
g. Cardiovascular
- Masalah jantung (heart trouble)
- tekanan darah tinggi
- Demam rematik
- Murmur jantung
- Nyeri dada atau ketidaknyamanan
- Palpitasi
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Dyspnea, ortopnea, dyspnea nokturnal paroksismal (paroxysmal

nocturnal dyspnea)
- Edema
- Hasil elektrokardiogram yang lalu atau tes kardiovaskular lainnya.
h. Gastrointestinal
- Kesulitan menelan, mulas, nafsu makan, mual.
- Gerakan usus, warna tinja dan ukuran, perubahan kebiasaan buang
air besar, nyeri buang air besar, pendarahan rektum atau tinja hitam
atau tinja ter, wasir (hemorrhoid), sembelit, diare.
- Nyeri perut, intoleransi makanan, bersendawa berlebihan atau
lewatnya gas.
- Penyakit kuning, hati, atau kandung empedu, hepatitis

i. Peripheral vascular:
- Klaudikasio intermiten (intermittent claudication)  biasanya
pada DM dg peripheral arterial disease , kram kaki, varises,
bekuan pada masa lampau di pembuluh darah, pembengkakan pada
betis, kaki (legs) atau kaki (feet),
- Perubahan warna pada ujung jari atau jari kaki saat cuaca dingin,
- Bengkak dengan kemerahan atau nyeri tekan (tenderness)
j. Urinary:
- Frekuensi buang air kecil
- Poliuria
- Nokturia
- Urgency
- Rasa terbakar atau sakit saat buang air kecil
- Hematuria
- Infeksi saluran kencing
- Nyeri ginjal atau panggul
- Batu ginjal
- Kolik ureter (ureteral colic)
- Nyeri suprapubik, inkontinensia
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Pada laki-laki: kaliber atau kekuatan yang berkurang dari aliran

urin, keraguan (hesitancy), dribbling (menitikkan/menyucurkan) 
semua ini biasanya kalau curiga prostat
k. Genital

*Yang ini sangat sensitive utk ditanyakan

Pria:

- Hernia
- Discharge from (keluaran atau sekret dari) penis atau luka pada
penis
- Nyeri atau massa testis
- Nyeri atau bengkak pada skrotum
- Riwayat penyakit menular seksual dan pengobatannya.
- Kebiasaan seksual, minat, fungsi, kepuasan
- Metode pengendalian kelahiran, penggunaan kondom dan
masalahnya
- Kekhawatiran tentang infeksi HIV

Wanita

- Usia saat menarche, keteraturan, frekuensi, dan lama menstruasi,

jumlah perdarahan, perdarahan antara periode atau setelah
hubungan seksual, periode menstruasi terakhir, dismenore,
ketegangan pramenstruasi
- Usia saat menopause, gejala menopause, pasca menopause
perdarahan.
- Jika pasien lahir sebelum 1971, terpapar dietilstilbestrol (DES) dari
penggunaan oleh ibu (maternal) selama kehamilan (berhubungan
dengan karsinoma serviks).
- Vaginal discharge, gatal, luka, benjolan, penyakit menular seksual
dan perawatan.
- Jumlah kehamilan, jumlah dan jenis persalinan, jumlah aborsi
(spontan dan di-induksi), komplikasi kehamilan, metode
pengendalian kelahiran (misal : obat-obatan KB).
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Preferensi seksual, minat, fungsi, kepuasan, masalah, termasuk

dispareunia. Kekhawatiran tentang infeksi HIV.

*harus hati-hati menanyakan ttg riwayat penggunaan obat kb atau penyakit seksual pada
pasien yg belum menikah

l. Muskuloskeletal
- Nyeri otot atau sendi, kekakuan, artritis, asam urat, sakit punggung.
- Jika ada, gambarkan letak sendi atau otot yang terkena, bengkak,
kemerahan, nyeri, nyeri tekan (tenderness), kekakuan, kelemahan,
atau keterbatasan gerak atau aktivitas, mencakup waktu gejala
(misalnya pagi atau sore hari), durasi, riwayat trauma apa pun.
- sakit leher atau punggung bawah (low back pain)
- Nyeri bersama dengan fitur sistemik seperti demam, menggigil,
ruam, anoreksia, penurunan berat badan, atau kelemahan.

m. Psychiatric
- Kegugupan, ketegangan, mood, termasuk depresi, perubahan
ingatan, usaha bunuh diri, jika relevan.
*yang ini tidak harus ditanyakan, tapi bisa dengan mengamati
misal : bagaimana gaya dan cara pasien menjawab, disana akan
terlihat kegugupan pasien, dll
*kalau memang pasien sendiri yg mencetuskan atau menceritakan
pada kita  kita bisa mendorongnya utk bercerita lebih lanjut dan
bertanya lebih jauh

n. Neurologic
- Perubahan suasana hati, perhatian, atau ucapan, perubahan orientasi,
ingatan, wawasan, atau penilaian, sakit kepala (headache), pusing
(dizziness), vertigo, pingsan (fainting), kehilangan kesadaran
(blackouts), kejang, kelemahan, kelumpuhan, mati rasa atau
kehilangan sensasi, kesemutan atau "pin dan jarum (needles)",
tremor atau gerakan tak disengaja lainnya, kejang.

o. Hematologic
SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

- Anemia, mudah memar atau berdarah, past transfusi, reaksi

transfusi.

p. Endocrine
- Masalah tiroid, panas atau intoleransi dingin, berkeringat
berlebihan, haus atau kelaparan berlebihan, poliuria, perubahan
sarung tangan ukuran sepatu.

*History taking itu harus sering dilatih dan harus diimbangi dg latar belakang pengetahuan
kita yg lain (nanti yg lecture 3 lebih dibahas, kayaknya)

F. MENULIS CATATAN MEDIS PASIEN

 Catatan harus ditulis dengan jelas dan ringkas di bawah judul yang sama yang
digunakan untuk mengambil riwayat pasien
*tulisan dokter terkenal sbg tulisan paling “misterius” di dunia, wkwkwk  di
resep dokter, ya boleh lah kayak gitu, tapi kalau dalam catatan medis, kita harus
berlatih utk menulis dg jelas, agar setidaknya ada dua orang yg bisa baca tulisan
kita tanpa kesulitan, soalnya catatan medis pasien nggak Cuma kita aja yg bakal
baca  jadi yg udh lupa caranya nulis yg jelas, yuk belajar lagi nulis, termasuk
aku juga kayaknya ._.

G. MODIFIKASI URUTAN HISTORY TAKING

 Penting untuk belajar dan mempraktikkan urutan history taking. Dengan history
taking dalam struktur, Anda cenderung tidak akan melewatkan informasi penting.
*Namun, kita boleh aja tidak urut dan saklek sama urutan di basic 7 itu, kita bisa
pakai gaya kita dan urutan kita sendiri, Cuma ya gitu, jangan sampai ada yang
terlewat, semua harus tercover
 Juga, kita perlu memodifikasinya dalam beberapa situasi tertentu

H. BEBERAPA PETUNJUK PRAKTIKAL

SGD KUA 3 (SERRAQUINON)
(Widya, Saka, Andika, Achmad, Putri, Koming, Cahya, Sinta, Pande, Raka, Alit, Florensa)

 Ambillah setiap kesempatan yang diberikan pada untuk melakukan wawancara

pada pasien  sering-seringlah berlatih
 Persiapan meluangkan waktu untuk pasien  jangan terburu-buru
 Ketrampilan (hanya bisa didapat mll latihan)
 Membangun hubungan baik
 Dengarkan secara aktif
 Ajukan pertanyaan terbuka  bukan pertanyaan yg jawabannya hanya “ya”
dan “tidak”, tapi pertanyaan yang jawabannya lebih luas lagi
 Perhatikan dan tanggapi (respon) isyarat verbal dan non verbal  jangan
ntr dijawab pasiennya pakai : “masaakkk??” atau malah di bentak
pasiennya pakai “apa khee??!” itu bahaya ._.v
 Ringkas dan periksa keakuratannya  ucapkan ulang apa yang di dengar
dan minta konfirmasi dari pasien
 Buatlah urutan aide memoire (jembatan keledai ._.)
 Perhatikan dan buat catatan  buat catatan jangan di telapak tangan