TUGAS INDIVIDU

BLOK PENYAKIT PULPA DAN JARINGAN PERIAPIKAL

MODUL I “ GIGI PATAH DAN BERLUBANG PADA ANAK”

DISUSUN OLEH:
IBNA ADIBA ZALIKHA ILYAS
J011191046

TUTOR : Prof. Dr. drg. Harun Achmad, M.Kes, Sp. KGA K-KKA

KELOMPOK 1

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
2021
 MODUL 1 BLOK PENYAKIT PULPA DAN JARINGAN PERIAPIKAL
GIGI PATAH DAN BERLUBANG PADA ANAK

A. Skenario
Seorang anak laki-laki, usia 8 tahun diantar ibunya ke RSGMP dengan keluhan gigi
depan atas patah 1⁄2 mahkota akibat jatuh dari sepeda beberapa hari yang lalu. Anak
tersebut mengeluhkan giginya sering sakit dan dia juga merasa malu akibat giginya yang
patah. Ibunya juga menceritakan bahwa gigi geraham kiri bawah anaknya berlubang,
pernah sakit. Pada pemeriksaan klinis ditemukan karies profunda perforasi 74 D6S1S4
dengan sondasi (-), perkusi (-), dan palpasi (-). Gigi 11 D6S2S4 fraktur mahkota
mengenai pulpa, dengan sondasi (+), perkusi (-), dan palpasi (-). Pada pemeriksaan
radiologi tidak nampak kelainan periapikal gigi 74 dan pada gigi 11 tampak apeks masih
terbuka.

B. Kata Kunci
1. Anak laki-laki
2. Usia 8 tahun
3. Keluhan gigi depan atas patah ½ mahkota
4. Gigi sering sakit dan merasa malu akibat patah gigi
5. Gigi geraham kiri bawah berlubang
6. Karies profunda perforasi 74 D6S1S4 dengan sondasi (-), perkusi (-), dan palpasi (-)
7. Gigi 11 D6S2S4 fraktur mahkota mengenai pulpa dengan sondasi (+),, Perkusi(-), dan
palpasi (-)
8. Pemeriksaan radiologi tidak nampak kelainan periapikal pada gigi 74
9. Gigi 11 apeks masih terbuka

C. Pertanyaan Penting
1. Apa penyebab rasa sakit, ngilu dan nekrosis yang dirasakan anak sesuai dengan
skenario?
2. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis sesuai
skenario?
3. Apa diagnosis kasus sesuai skenario?
4. Apa etiologi  dari diagnosis kasus pada skenario
 5. Apa indikasi dan kontraindikasi perawatan yang dapat dilakukan pada kasus sesuai
skenario
6. Bagaimana perawatan yang dapat dilakukan terkait kasus pada skenario
7. Apa saja faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan

D. Tujuan Pembelajaran
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan:
1. Penyebab rasa ngilu dan sakit sesuai kasus di skenario
2. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis kasus di skenario
3. Diagnosis yang tepat pada kasus di skenario
4. Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus sesuai skenario
5. Indikasi dan kontraindikasi perawatan pada kasus sesuai skenario
6. Faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan
7. Prognosis kasus sesuai skenario

E. Pembahasan
1. Penyebab rasa ngilu dan sakit sesuai kasus di skenario
Nyeri atau sakit adalah pengalaman multifaktorial sesuai pada modulasi. Pulpa
diinervasi Sebagian besar oleh nociceptive fibers, baik Aδ (konduktor cepat; nyeri
tajam) atau C fibers (konduktor lambat; nyeri tumpul dan berdenyut). Selama
inflamasi, serabut C mendominasi, dan nyeri pulpa secara khas tumpul, berdenyut,
dan terlokalisasi dengan buruk. Ligamen periodontal memiliki inervasi serat besar
yang jauh lebih besar daripada pulpa, dan banyak dari serat ini bersifat
mekanosensitif, yang menjelaskan mengapa nyeri dari gigi lebih mudah terlokalisasi
ketika peradangan telah menyebar ke jaringan pendukung. First-order nociceptive
fibers terhubung dengan second-order neurons di dorsal horn material abu-abu pada
sumsum tulang belakang atau equivalent di batang otak, subnukleus caudalis dari
sistem trigeminal. Ini adalah kunci; di sinilah banyak modulasi rasa sakit terjadi.
Melalui mekanisme endogenous opioid, descending tracts dari area midbrain dapat
mengurangi atau mencegah aktivitas berjalan lebih jauh ke pusat. Sejauh mana
mekanisme ini terlibat adalah variabel, tetapi banyak komponen afektif/motivasi dari
pengalaman nyeri dijelaskan oleh modulasi desendens. Ini menjelaskan mengapa
tingkat kerusakan jaringan yang serupa mungkin terkait dengan tingkat rasa sakit
yang sangat berbeda. Aktivitas yang menyebabkan demineralisasi lokal dan
 mengakibatkan adanya struktur gigi yang hilang. Demineralisasi fase inorganic dan
denaturasi serta degradasi fase organic menyebabkan terbentuknya kavitas di dentin.
Pulpa yang mengalami iritasi menimbulkan rasa tidak nyaman/ngilu. Penyebabnya
antara lain karies, dentin yang terbuka.1,2

2. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis kasus di

skenario
1. History taking
Medical, dental, dan presenting complaints. Riwayat kasus didefinisikan sebagai
data mengenai individu dan keluarganya serta lingkungannya, termasuk riwayat
medis individu yang dapat berguna dalam menganalisis dan mendiagnosis
kasusnya atau untuk tujuan instruksional.
2. Symptoms
Symptoms atau Gejala dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu subjective
symptoms dan objective symptoms. Gejala subjektif merupakan gejala yang
dirasakan oleh pasien dan disampaikan kepada dokter sedangkan gejala objektif
merupakan yang telah dipastikan oleh dokter melalui berbagai tes.
a. Subjective symptoms
1. Nyeri:
a. Karakteristik rasa nyeri:
 Sharp, piercing, and lancinating (Jenis respon nyeri ini
biasanya terkait dengan eksitasi serabut saraf “Aδ” di pulpa)
 Dull, boring, gnawing, and excruciating (Respons nyeri
semacam ini dihasilkan dari eksitasi dan kecepatan transmisi
serabut saraf "C" yang lebih lambat di pulpa)
b. Lokasi
 Localized pain, ketika pasien dapat menunjuk ke gigi atau
bagian yang nyeri dengan pasti dan cepat ketika diminta untuk
melakukannya.
 Diffuse pain, ketika nyeri menyebar, bagaimanapun, pasien
lebih menggambarkan area ketidaknyamanan daripada
menunjuk bagian yang spesifik. Ketika pasien diminta untuk
menunjuk ke tempat yang paling menyakitkan, jari pasien
 bergerak sepanjang lengkung gigi atau antara rahang atas dan
rahang bawah. Difusi ini bersifat diagnostik karena
ketidakmampuan untuk melokalisasi nyeri sering kali
berhubungan dengan nyeri gigi yang tumpul, boring, dan
menggerogoti, dari gigi secara abnormal merespons sensasi
panas dibanding dingin dan dengan gejala yang dapat
ditunjuk/reffered di bagian lain.
c. Durasi Nyeri
 Singkat dan spesifik terhadap rangsangan: Kadang-kadang,
nyeri pulpa hanya berlangsung selama ada iritan. Pulpitis
reversibel akut (hiperemia) ditandai dengan nyeri yang
berlangsung singkat, yang disebabkan oleh iritan tertentu, yang
menghilang segera setelah iritan dihilangkan. Rasa sakit
biasanya terlokalisir dan lebih responsif terhadap dingin
daripada panas. Rasa sakitnya bisa intermiten atau konstan.
Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa gigi dengan nyeri
pulpa sekilas yang hilang dengan pengangkatan iritan memiliki
peluang pemulihan yang sangat baik tanpa memerlukan
perawatan endodontik.
 Persisten dan menetap: Jika nyeri berlanjut dan berlangsung
selama beberapa menit hingga beberapa jam setelah stimulus
dihilangkan, biasanya merupakan pulpitis irreversible dan
pasien akan memerlukan terapi endodontik.
 Nyeri spontan: Nyeri spontan adalah nyeri yang terjadi tanpa
penyebab yang jelas dan biasanya merupakan nyeri yang
berlangsung lama yang merupakan gejala pulpitis irreversibel.
 Nyeri nokturnal: Nyeri yang terjadi pada perubahan posisi
kepala membangunkan pasien dari tidur dan biasanya
merupakan gejala pulpitis irreversibel.
b. Objective symptoms
1. Visual dan tactile inspection
 Tes klinis yang paling sederhana adalah pemeriksaan visual.. Pemeriksaan
visual dan taktil menyeluruh dari jaringan keras dan lunak bergantung
pada pemeriksaan "tiga C": color, contour, dan consistency.
2. Perkusi
Tes ini memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi status Kesehatan
periodonsium di sekitar gigi. Respons sensitif, berbeda dari gigi adjacent
nya, biasanya menunjukkan adanya periodontitis apikal simptomatik.
Perkusi digunakan bersama dengan tes periodontal lainnya, yaitu, palpasi,
mobilitas, dan depresi. Tes-tes ini membantu menguatkan adanya
periodontitis.
3. Palpasi
Tes ini dilakukan untuk untuk memeriksa konsistensi jaringan dan respon
nyeri. Tes ini dapat menentukan lokasi pembengkakan, serta untuk
menentukan:
1. Apakah jaringan berfluktuasi dan membesar untuk insisi dan drainase,
2. Kehadiran, intensitas, dan lokasi nyeri
3. Adanya serta lokasi adenopathy
4. Adanya bone crepitus
4. Mobility-Depressibility Testing
Tujuan dari tes ini adalah untuk menentukan apakah gigi melekat kuat
atau longgar pada alveolusnya. Jumlah gerakan merupakan indikasi dari
kondisi periodonsium; semakin besar pergerakannya, semakin buruk
status periodontalnya.
5. Bite Test
Untuk mengidentifikasi gigi yang retak atau cusp yang retak ketika
tekanan diberikan ke arah tertentu ke satu cusp atau bagian gigi. Hal ini
juga membantu dalam mendiagnosis kasus dimana patologi pulpa telah
meluas ke daerah periradikular yang menyebabkan periodontitis apikal.
6. Radiography
Menurut Walton dan Gomez, radiografi memiliki aplikasi berikut:
• Membantu dalam diagnosis perubahan jaringan keras pada gigi
dan struktur periapikal
• Menentukan jumlah, lokasi, bentuk, ukuran, dan arah akar dan
saluran akar.
 • Melihat anatomi, ukuran, dan perubahan di kamar pulpa
• Mendeteksi kesalahan prosedural seperti perforasi, ledges,
transportation, dan pemisahan instrumen
• Mendeteksi root tips sebelum operasi
• Perkirakan dan konfirmasikan panjang kanal
• Lokalisasi saluran pulpa yang sulit ditemukan, atau terbuka secara
tidak terduga dengan memeriksa posisi instrumen di dalam akar
• Bantuan dalam menemukan ruang pulpa yang sangat terkalsifikasi
dan/atau menyusut
• Bantuan dalam evaluasi obturasi
• Evaluasi, dalam follow-up films, hasil pengobatan

Adapula beberapa test yang dapat digunakan untuk menentukan gigi dalam
keadaan vital ataupun non-vital, yaitu:
1. Neural sensibility tests
a. Thermal tests
 Heat test
 Cold test
b. Electric pulp test (EPT)
c. Anesthetic test
d. Test cavity
2. Pulp vascularity tests
a. Pulse oximetry
b. Laser Doppler flowmetry
c. Lainnya
 Dual-wavelength spectrophotometry
 Thermography
 Crown surface temperature3

3. Diagnosis yang tepat pada kasus di skenario

Berdasarkan kasus gigi 11 pasien mengalami patah ½ mahkota akibat jatuh dari
sepeda. Serta pasien mengeluhkan giginya sering sakit . Gigi 11 D6S2S4 fraktur
mahkota mengenai pulpa, dengan sondasi (+), perkusi (-), dan palpasi (-). Sehingga
 diagnosis gigi 11 yaitu Pulpitis irreversible. Pulpitis ireversibel adalah kondisi
inflamasi pulpa yang persisten, symptomatic atau asymptomatic dengan pulpa yang
tidak mampu sembuh hanya dengan menghilangkan pemicunya. Karena pasien
mengeluhkan giginya sering terasa sakit sehingga Pulpitis irreversible pasien yaitu
yang symptomatic.
Sedangkan berdasarkan skenario gigi 74 dikeluhkan pasien pernah sakit dan
berlubang. Pada pemeriksaan klinis ditemukan karies profunda perforasi pada gigi 74
D6S1S4 dengan sondasi (-), perkusi (-), dan palpasi (-). Serta pada pemeriksaan
radiologi tidak Nampak kelainan periapikal gigi 74. Sehingga diagnosis gigi 74 yaitu
Nekrosis pulpa. Nekrosis adalah kematian pulpa. Nekrosis, meskipun merupakan
lanjutan dari inflamasi, juga dapat terjadi setelah cedera traumatik di mana pulpa
hancur sebelum reaksi inflamasi terjadi. Akibatnya, ischemic infarction dapat
berkembang dan dapat menyebabkan pulpa nekrotik gangren kering. Terdapat 3 tipe
nekrosis pulpa yaitu pulp necrobiosis, pulp necrosis with no signs of infection, dan
necrotic and infected pulp. Berdasarkan skenario yaitu pulp necrosis with no signs of
infection, yaitu pada kasus nekrosis tanpa infeksi, tidak akan ada respon jaringan
periapikal. Oleh karena itu, tidak akan ada periodontitis apikal. Fitur diagnostik utama
adalah bahwa tidak akan ada gejala, tidak ada respons terhadap tes sensibilitas pulpa,
dan tidak ada temuan abnormal lainnya.3

4. Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus sesuai skenario

Pada gigi 11, yaitu dengan diagnosis pulpitis irreversible dengan apeks yang masih
terbuka/ immature maka dapat diberikan treatment apexogenesis. Young, immature
teeth memiliki potensi penyembuhan yang sangat tinggi. Oleh karena itu, setiap upaya
untuk mempertahankan vitalitasnya harus dipertimbangkan. Untuk kasus pulpitis
irreversible, Langkah pertama yang dapat dilakukan yaitu complete caries excavation
dibawah asepsis yang ketat dilanjutkan dengan pulpotomi untuk menghilangkan
jaringan pulpa yang meradang. Lalu biomaterial kemudian diterapkan di atas jaringan
pulpa yang terbuka sebelum restorasi permanen ditempatkan.4
Pada gigi 74, yaitu dapat dilakukan dengan pulpektomi. Pulpektomi adalah
pengambilan seluruh jaringan pulpa dari seluruh akar dan korona gigi. Pulpektomi
merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang
bersifat irreversible, kerusakan jaringan keras yang luas.5
5. Indikasi dan kontraindikasi perawatan pada kasus sesuai skenario
a. Gigi 11 : Apexogenesis
Diindikasikan pada gigi permanen dengan apeks immature dengan kondisi:
1. Gigi memiliki lesi karies yang dalam yang dianggap dapat menyebabkan
terbukanya pulpa selama ekskavasi
2. Tidak ada riwayat subjective pretreatment symptoms
3. Radiografi pretreatment harus menyingkirkan patologi periradikular
4. Mechanical exposure pada pulpa yang vital secara klinis dan tanpa gejala
5. Pendarahan terkendali pada exposure site
6. Paparan terjadi ketika gigi berada di bawah isolasi bendungan gigi
7. Adequate seal dari restorasi koronal dapat dipertahankan
8. Paparan memungkinkan capping material untuk melakukan kontak langsung
dengan jaringan pulpa vital
9. Pasien telah diinformasikan sepenuhnya bahwa perawatan endodontik dapat
diindikasikan di masa mendatang4
Kontraindikasi: Inflamed, merah, perdarahan pulpa, gigi non-vital, non-compliant
patient.5
b. Gigi 74 : Pulpektomi
1) Indikasi : Gigi infeksi yang melewati ruang kamar pulpa, baik pada gigi vital,
nekrosis sebagian maupun gigi sudah non vital. Saluran akar dapat dimasuki
instrumen, jaringan periapeks dalam gambaran radiografis kurang dari
sepertiga apikal, tidak ada granuloma pada gigi sulung, ruang pulpa kering,
pendarahan berlebihan pada pemotongan pulpa (pulpotomi) tidak berhasil.
Sakit spontan tanpa stimulasi, keterlibatan tulang interradikular tanpa
kehilangan tulang penyangga, tanda- tanda/gejala terus menerus setelah
perawatan pulpotomi, pembengkakan bagian bukal, mahkota gigi masih dapat
direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik (untuk pilar restorasi
jembatan). Gigi tidak goyang dan periodontal normal, kondisi pasien baik serta
ingin giginya dipertahankan dan bersedia untuk memelihara kesehatan gigi dan
mulutnya, serta keadaan ekonomi pasien memungkinkan
2) Kontraindikasi:
Keterlibatan periapikal atau mobilitas ekstensif, resorbsi akar ekstensif atau
lebih 1/2 akar, resorbsi internal meluas menyebabkan perforasi bifurkasi,
kesehatan buruk dan harapan hidup pendek, ancaman keterlibatan gigi tetap
 yang sedang berkembang karena infeksi, tingkah laku pasien yang tidak dapat
dikendalikan dan di rumah sakit tidak mungkin dilakukan, gigi tidak dapat
direstorasi lagi, resorbsi akar lebih dari sepertiga apikal dan kondisi pasien
buruk, mengidap penyakit kronis, seperti diabetes melitus, TBC, dan lain-lain.
Serta terdapat belokan ujung dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkan
atau sukar dilakukan tindakan bedah endodontik.6

6. Faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan

1. Faktor umum, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa keberhasilan
perawatan endodontik dapat dipengaruhi karena faktor umum yang berhubungan
dengan pasien seperti status kesehatannya secara umum. Beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa penyembuhan mungkin berbeda antara wanita atau pria
.Penyembuhan pada pasien yang lebih tua setelah perawatan endodontik, terutama
perawatan endodontik bedah mungkin memerlukan waktu yang lebih lama
dibandingkan pasien muda. Anatomi saluran akar dan jumlah saluran akar dapat
menjadi faktor yang berpengaruh yang mempengaruhi keberhasilan perawatan
endodontik.

2. Preoperative status of the tooth , gigi non vital dengan pulpa nekrotik
menunjukkan kemampuan penyembuhan yang lebih rendah dibandingkan dengan
gigi vital dengan pulpitis . Adanya infeksi menurunkan kemampuan penyembuhan
dan membutuhkan terapi kemo-mekanik yang lebih lama. Juga, adanya lesi
periapikal dan radiolusensi menurunkan persentase keberhasilan perawatan
endodontik, terutama dengan lesi apikal berukuran besar yang mungkin
memerlukan intervensi bedah untuk eksisi lesi periapikal, selain itu,
mikroorganisme yang paling menonjol pada lesi periapikal adalah bakteri anaerob
yang lebih tahan untuk dihancurkan dengan irigasi dan biasanya tidak dihancurkan
sepenuhnya

3. Endodontic operative steps

a. Access cavity, kavitas akses gigi harus disiapkan dengan benar yang akan
memungkinkan akses yang mudah ke saluran akar untuk cleaning dan shaping
dan obturasi akhir. Akses kavitas yang tidak tepat dapat menyebabkan
cleaning dan shaping saluran akar yang tidak tepat, fraktur instrumen di dalam
 gigi, dan obturasi yang tidak tepat . Juga, perforasi lantai atau dinding kamar
pulpa menurunkan keberhasilan perawatan endodontik.

b. B-cleaning dan shaping

c. C-Canal obturation,langkah ini memainkan peran penting dalam menutup

saluran akar dan pencegahan kontaminasi ulang dan invasi bakteri. Setiap
cacat dalam obturasi dapat menyebabkan kegagalan endodontik bahkan jika
semua langkah sebelumnya dilakukan secara akurat

d. D-Coronal restoration, ini bertindak sebagai langkah terakhir dalam perawatan

endodontik yang sangat penting dalam menutup koronal gigi dan mencegah
invasi bakteri koronal dari rongga mulut.

4. Mikroba, mikroorganisme dianggap sebagai faktor utama yang mempengaruhi

keberhasilan perawatan endodontik. Sebuah studi tentang pengaruh
mikroorganisme pada keberhasilan endodontik telah menunjukkan bahwa
mikroorganisme bertanggung jawab atas inflamasi pasca-endodontik dan
kegagalan endodontik. Selain itu, incomplete desinfeksi saluran dari berbagai
jenis mikroorganisme menyebabkan berlanjutnya peradangan dan infeksi ke
daerah periradikular . Selain itu, bahwa broken file dan missed canals adalah
penyebab kegagalan endodontik karena persistensi jaringan pulpa yang
terkontaminasi dan terinfeksi yang mengandung mikroorganisme.

5. Foreign Bodies, adanya benda asing di daerah periradikular akan menyebabkan

inflamasi kronis dan kegagalan perawatan endodontik. Benda asing dapat
mencapai daerah periradikular melalui banyak cara seperti perforasi, fraktur akar
serta pengisian saluran akar yang berlebihan yang menyebabkan inflamasi kronis
periapikal .Benda asing yang paling umum di daerah periradikular adalah gutta-
percha, sealer, dan paper point.

6. Epithelial Cells, peran sel epitel sangat penting dan secara langsung dapat
mempengaruhi keberhasilan perawatan endodontik. Sisa epitel malassezcan
berkembang biak dapat mengakibatkan pembentukan kista atau poket, sehingga
 intervensi bedah biasanya diperlukan untuk eksisi kista, pengangkatan kista secara
lengkap, dan debridement sel epitel7

7. Prognosis kasus sesuai skenario

Gigi 11 : Prognosis gigi baik jika pulpa diangkat dan jika gigi menjalani terapi
endodontik yang tepat dan restorasi pasca endodontik yang tepat. Serta Young,
immature teeth memiliki potensi penyembuhan yang sangat tinggi.
Gigi 47 : Prognosis untuk gigi baik jika terapi endodontik yang tepat dilakukan.3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF. Endodontics principles and practice. 5 th

Ed. St.Louis : ELSEVIER; 2015: 71
2. Rasni NDP, Khoman JA. Penatalaksanaan hipersensitivitas dentin. E-GIGI. 2021;
9(2): 134
3. Gopikrishna V. Grossman’s endodontic practice. 14th Ed. India : Wolters Kluwer;
2021: 60,63,68-9,100-6,108-10,123
4. Galicia JC. Vital pulp therapy in permanent teeth:sound option or pulp fiction.
Dental Learning Craig. 2019: 6-7, 11
5. Elmi N, Qureshi A. Apexification, apexogenesis and pulpal revascularization:
literature review and clinical applications. St. Vincent Charity Med Center J.
2018: 7(1): 8
6. Saleh M. Perbandingan tingkat keberhasilan perawatan pulpotomy dan
pulpektomi pada gigi molar sulung. Med Kes Gigi. 2017; 16(2): 66-7
7. Khan AM, Sindi AM, Alogaly JA, Ashour MS. Factors affecting the success of
endodontic treatment (surgical or nonsurgical): a brief review. Int J Of Med in
Developing Countries. 2019; 3(9):731-2