SURAT PERNYATAAN

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

(Format 3.8.)

Pengadaan lahan untuk : Pembukaan Jalan Baru

Luas Lahan : ……………………………………………………
Lahan Milik : ……………………………………………………

Dengan kebutuhan tersebut, maka saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan
(bersedia/tidak bersedia) bahwa lahan kepemilikanya untuk digunakan bagi kepentingan
umum dalam rangka pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah (PISEW) Tahun 2021, untuk kepentingan pembangunan jalan tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung seperti :
1. Kepemilikan Lahan yang sah secara hukum;
2. Hasil diskusi dengan warga (Berita Acara);
Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan pembangunan jalan untuk
perluasan pemukiman.

Dibuat Oleh : Mengetahui :

Camat Cingambul
Pemilik Lahan Kepala Desa

ARIE HERYMANA, S.IP., M.Si.

(…………….……..) ABDUL HOLID
NIP. 19640518 198803 1 011

Saksi-saksi
LPMD
Ahli Waris
Perwakilan Masyarakat

(…………….…………..)
H. MAMAN SUHERMAN
(…………….…………..)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
(Format 3.8.)

Pengadaan lahan untuk : Pembukaan Jalan Baru

Luas Lahan : ……………………………………………………
Lahan Milik : ……………………………………………………

Dengan kebutuhan tersebut, maka saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan
(bersedia/tidak bersedia) bahwa lahan kepemilikanya untuk digunakan bagi kepentingan
umum dalam rangka pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah (PISEW) Tahun 2021, untuk kepentingan pembangunan jalan tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung seperti :
1. Kepemilikan Lahan yang sah secara hukum;
2. Hasil diskusi dengan warga (Berita Acara);
Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan pembangunan jalan untuk
perluasan pemukiman.

Dibuat Oleh : Mengetahui :

Camat Cingambul
Pemilik Lahan Kepala Desa

ARIE HERYMANA, S.IP., M.Si.

(…………….……..) ABDUL HOLID
NIP. 19640518 198803 1 011

Saksi-saksi
LPMD
Ahli Waris
Perwakilan Masyarakat

(…………….…………..)
(…………….…………..)
(…………….…………..)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
(Format 3.8.)

Pengadaan lahan untuk : Pembukaan Jalan Baru

Luas Lahan : ……………………………………………………
Lahan Milik : ……………………………………………………

Dengan kebutuhan tersebut, maka saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan
(bersedia/tidak bersedia) bahwa lahan kepemilikanya untuk digunakan bagi kepentingan
umum dalam rangka pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi
Wilayah (PISEW) Tahun 2021, untuk kepentingan pembangunan jalan tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung seperti :
1. Kepemilikan Lahan yang sah secara hukum;
2. Hasil diskusi dengan warga (Berita Acara);
Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan pembangunan jalan untuk
perluasan pemukiman.

Dibuat Oleh : Mengetahui :

Camat Cingambul
Pemilik Lahan Kepala Desa

ARIE HERYMANA, S.IP., M.Si.

(…………….……..) ENED
NIP. 19640518 198803 1 011

Saksi-saksi
LPMD
Ahli Waris
Perwakilan Masyarakat

(…………….…………..)
(…………….…………..)
(…………….…………..)