SURAT KUASA

Nomor : .................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

__________________________,pemegang Kartu Tanda Penduduk No: _________________________, bertempat tinggal di

Jl.____________________________________Kel______________________________ Kec._____________________________ Kota___________________
Prov._______________________________; bertindak dalam kapasitasnya sebagai__________________________________ dari dan
karenanya untuk dan atas nama______________________________________, dan beralamat di Jl._________________________________
Kel._____________________________________ Kec.____________________________ Kota,________________________ Prov.__________;

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”);

dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :

____________________________, pemegang Kartu Tanda Penduduk No:_______________________, bertempat tinggal di

Jl.______________________________ Kel.________________________ Kota.______________________ Prov.__________________________
karyawan/Notaris………………............/advokat.............................../law firm................................/Lainnya………………………;
(selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”)

-----------------------------------KHUSUS-----------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan : Permohonan Persetujuan
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha da izin Komersial atau Operasional.
Untuk tujuan tersebut di atas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk memberikan semua keterangan dan
dokumen persyaratan yang diperlukan, termasuk mengambil Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha da
izin Komersial atau Operasional yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan.

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai penyelenggara
pelayanan terpadu satu pintu, Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak mengenakan atau
membebankan biaya dalam bentuk atau dalam tahapan apapun kepada pelaku usaha dan/atau pemohon maupun
kuasanya. Oleh karenanya Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan tidak akan bertanggung jawab dan tidak
dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai
akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan surat
kuasa ini.

Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini
berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini, _______,(tgl/bln/thn).

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai

____________________ _____________________
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan: