SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin/tidak *) vaksin kepada anak kami :

Nama : …………………………………………………

NIK : …………………………………………………

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………

Alasan **) : …………………………………………………

Sebagai siswa SMK Global Insan untuk melaksanakan vaksinasi covid-19 yang
dilaksanakan se-kabupaten Tangerang yang dalam hal ini dilaksanakan di Aula
Puskesmas Legok oleh Puskesmas Legok.

Surat ijin ini kami buat secara sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

Tangerang, Juli 2021

Orang Tua/Wali

…………………………………

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Bagi yang tidak diijinkan