Nomor : ………………………… Gresik,………-………-………

Perihal : Pembetulan/Pembatalan atas SPPT PBB Tahun …………

Yth. Kepala BPPKAD Gresik

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Gresik
Telp. (031) 3957000 Fax. (031) 3930728

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajakk : …………………………………………………………….
Alamat Wajib Pajak : …………………………………………………………….
Nomor Telepon/HP. :

Dengan ini mengajukan permohonan pembetulan/pembatalan SPPT PBB Tahun ……. atas objek
No.SPPT / NOP : 35 - 25 -
Nama wajib Pajak : ………………………………………………………………………..
Alamat wajib Pajak : ………………………………………………………………………..
Letak objek Pajak : ………………………………………………………………………..
Jumlah PBB Terhutang Rp. …………………………….
Dengan alasan sebagai berikut :
1. .....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
Bersama ini dilampirkan pula :
1. SPOP (tanah) dan LSPOP (bangunan) yang telah diisi dan ditanda tangani ;
2. SPPT PBB Asli Tahun Berjalan (foto copy apabila lunas tahun berjalan)
3. Bukti pelunasan PBB tahun-tahun sebelumnya (Tidak mempunyai tunggakan)
*Apabila Tahun Berjalan Terlanjur dibayar Maka Revisi SPPT PBB Terbit Tahun Berikutnya.
4. Fotocopy Bukti kepemilikan (Sertifikat Tanah, Akte Jual Beli, IMB atau Surat Keterangan
tanah/bangunan lainnya yang sejenis) ;
5. Fotocopy KTP atau identitas lainnya yang masih berlaku ;
6. Surat Setoran Pajak Daerah Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (SSPD BPHTB)
7. Apabila diwakilkan harap dilengkapi surat kuasa bermaterai Rp. 10.000

Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

** Untuk yang belum sertifikat (perjanjian jual beli/Hibah/Waris, Riwayat Tanah) **

Pemohon,

(____________________)