Nomor : ………………………… Gresik,………-………-………

Perihal : Pendaftaran Objek Pajak

Untuk PBB Tahun …………….

Yth. Kepala BPPKAD Gresik

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama aaaaaaaa: ………………………………………………………………...........
Alamat aaaaaaaa: ………………………………………………………………...........
No. Telp aaaaaaaa: ………………………………………………………………...........

dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran objek pajak sebagai berikut :

Letak objek pajakaa: ………………………………………………………………...........

SPPT PBB Tahunaaa: …………………. s/d ……………………
Bersama ini dilampirkan pula :
1. SPOP dan LSPOP yang telah diisi dan ditanda tangani ;
(kalau tanah saja tidak ada bangunannya cukup SPOP)
2. Fotocopy Surat Tanah atau Bangunan (Sertifikat Tanah, Akte Peralihan, IMB atau Surat
Keterangan tanah/bangunan lainnya yang sejenis) ;
3. Denah lokasi objek pajak yang didaftarkan;
4. Fotocopy KTP / KSK / Identitas lainnya
5. Fotocopy SPPT tetangga kanan kiri
6. Nomor Telepon / HP yang bisa dihubungi
7. . . . . . . . . . . .

Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Pemohon,

(____________________)