Anda di halaman 1dari 5
Kepada Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik di Gresik PERMOHONAN PENDAFTARAN PERUBAHAN HGB MENJADI HAK MILIK ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : ‘Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat atas nama sendiri / untuk dan atas nama *) 1. Nama *) 2. Pekerjaan®) 2 svn 3. Alamat *) Sebagai pemilik sebidang tanah Status HGB No... 5 rT 2.) sebagian HGB Induk No. wninmnnnnsenn f amnenni we *Y Terletak di: Kompleks Perumahan yang dibangun oleh Pengembang /Departemen /Instansi/Koperasi vyayasan *) di.. Luas tanah oamnmcaparanieases T2 Dibeli/diperoleh pada tanggal Dengan harga Rp. Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Perubahan Hak atas tanah terscbut diatas menjadi Hak Milik, berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria /Kepala Badan Pertanahan Nasional nomor 9 Tahun 1997 tanggal 2 Juli 1997. Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1, Sertifikat HGB Nomor .. 2. Akta Jual beli/Surat peroleh mengenai rumah beserta tanah yang bersangkutan 3. SPT Pajak Bumi dan Bangunan terakhir (apabila sudah dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sendiri. *) 4, Surat persetujuan dari pemegang Hak Tanggungan ( apabila dibebani Hak Tanggungan ). *) 5. Ientitas pemohon berupa KTP dan KK yang telah dilegalisir Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah, Hak Milik Berasal dari HGB No. : ......00 eavowus soe Tos scosaronstasnnucenanseisssest Buku Tanah HM Berada pada Buku Tanah No. : sid No. : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawab ini: Nama Pekerjaan Kewarganegaraan ‘Tempat Tinggal dengan ini menyatakan bahwa : = dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk remah, tinggal tidak boleh dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (ima ribu) M2 - Hak Milik Atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai waktu ini adalah : J belum terdaftar *), terletak di ./ belum terdaftar *),terletak di ../ belum terdaftar *), terletak di / belum terdaftar *), terletak di Demikianlah pemnyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia

Anda mungkin juga menyukai