Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Gresik
di
Gresik
PERMOHONAN PENDAFTARAN
PERUBAHAN HGB MENJADI HAK MILIK
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
‘Nama
2. Pekerjaan
3. Alamat
atas nama sendiri / untuk dan atas nama *)
1. Nama *)
2. Pekerjaan®) 2 svn
3. Alamat *)
Sebagai pemilik sebidang tanah
Status HGB No... 5 rT 2.)
sebagian HGB Induk No. wninmnnnnsenn f amnenni we *Y
Terletak di: Kompleks Perumahan yang dibangun oleh Pengembang /Departemen /Instansi/Koperasi
vyayasan *) di..
Luas tanah oamnmcaparanieases T2
Dibeli/diperoleh pada tanggal
Dengan harga Rp.
Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran Perubahan Hak atas tanah terscbut diatas menjadi
Hak Milik, berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria /Kepala Badan Pertanahan Nasional
nomor 9 Tahun 1997 tanggal 2 Juli 1997.
Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1, Sertifikat HGB Nomor ..
2. Akta Jual beli/Surat peroleh mengenai rumah beserta tanah yang bersangkutan
3. SPT Pajak Bumi dan Bangunan terakhir (apabila sudah dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sendiri. *)
4, Surat persetujuan dari pemegang Hak Tanggungan ( apabila dibebani Hak Tanggungan ). *)
5. Ientitas pemohon berupa KTP dan KK yang telah dilegalisir
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat yang telah
dan akan ditetapkan oleh Pemerintah,Hak Milik
Berasal dari
HGB No. : ......00 eavowus soe Tos scosaronstasnnucenanseisssest
Buku Tanah HM
Berada pada Buku Tanah No. :
sid No. :SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawab ini:
Nama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
‘Tempat Tinggal
dengan ini menyatakan bahwa :
= dengan perolehan Hak Milik yang kami mohon ini, akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk remah,
tinggal tidak boleh dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (ima ribu)
M2
- Hak Milik Atas tanah untuk rumah tinggal yang kami punyai waktu ini adalah :
J belum terdaftar *), terletak di
./ belum terdaftar *),terletak di
../ belum terdaftar *), terletak di
/ belum terdaftar *), terletak di
Demikianlah pemnyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia