ASUHAN KEPERAWATAN TN.

A DENGAN DIAGNOSA
STROKE DI RUANG M.HATTA RS.PROKLAMASI

Di Susun oleh :
Yanti Rosmiyanti ,S.Kep
12192025

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BOROBUDUR
JAKARTA
 2020

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIK

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria
Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak
sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan
otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
 elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah
dan menimbulkan perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
3. Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding:
a. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang
setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi
antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam
cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan
O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel
saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh
kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah
otak.
Pathway Stroke Hemoragik
 4. Manifestasi Klinis
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke:
a. Daerah a. serebri media
1) Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
2) Hemianopsi homonim kontralateral
3) Afasi bila mengenai hemisfer dominan
4) Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
b. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
c. Daerah a. Serebri anterior
1) Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
2) Incontinentia urinae
3) Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
d. Daerah a. Posterior
Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
e. Daerah vertebrobasiler
1) Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
2) Hemiplegi alternans atau tetraplegi
3) Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 
5. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan :
a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
6. Penatalaksanaan Medis 
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
 Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
1) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
2) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
3) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
 Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
B. Asuhan Keperawatan  Stroke Hemoragik
1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
 - Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
d. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ),  tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
e. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
f. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
 - Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam  ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subyektif:
 - Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
i. Keamanan
Data Obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri

j. Interaksi sosial
Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah
2. Diagnosa Keperawatan 
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
 b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
f. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
g. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 

3. Rencana Keperawatan 
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1.    Monitor ukuran,
serebral  b.d aliran selama 3 x 24 jam, kesimetrisan, reaksi dan
darah ke otak diharapkan suplai bentuk  pupil
terhambat. aliran darah keotak 2.    Monitor tingkat
lancar dengan kriteria kesadaran klien
hasil: 3.    Monitir tanda-tanda vital
-          Nyeri kepala / 4.    Monitor keluhan nyeri
vertigo berkurang kepala, mual, muntah
sampai de-ngan hilang 5.    Monitor respon klien
-          Berfungsinya terhadap pengobatan
saraf dengan baik 6.    Hindari aktivitas jika TIK
-          Tanda-tanda meningkat
vital stabil 7.    Observasi kondisi fisik
 klien

Terapi oksigen
1.    Bersihkan jalan nafas
dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai
intruksi
4.    Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan sistem
humidifier
5.    Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1.    Libatkan keluarga untuk
komunikasi verbal tindakan keperawatan membantu memahami /
b.d penurunan selama  3 x 24 jam, memahamkan informasi dari /
sirkulasi ke otak diharapkan klien ke klien
mampu untuk 2.    Dengarkan setiap
berkomunikasi lagi ucapan klien dengan penuh
dengan kriteria hasil: perhatian
-          dapat 3.    Gunakan kata-kata
menjawab pertanyaan sederhana dan pendek dalam
 yang diajukan perawat komunikasi dengan klien
-          dapat mengerti 4.    Dorong klien untuk
dan memahami pesan- mengulang kata-kata
pesan melalui gambar 5.    Berikan arahan / perintah
-          dapat yang sederhana setiap
mengekspresikan interaksi dengan klien
perasaannya secara 6.    Programkan speech-
verbal maupun language teraphy
nonverbal 7.    Lakukan speech-
language teraphy setiap
interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1     Kaji kamampuan klien
diri; tindakan keperawatan untuk perawatan diri
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam, 2     Pantau kebutuhan klien
makan, diharapkan kebutuhan untuk alat-alat bantu dalam
mandiri klien makan, mandi, berpakaian
terpenuhi, dengan dan toileting
kriteria hasil: 3     Berikan bantuan pada
-          Klien dapat klien hingga klien
makan dengan sepenuhnya bisa mandiri
bantuan orang lain / 4     Berikan dukungan pada
mandiri klien untuk menunjukkan
-          Klien dapat aktivitas normal sesuai
mandi de-ngan kemampuannya
bantuan orang lain 5     Libatkan keluarga dalam
-          Klien dapat pemenuhan kebutuhan
memakai pakaian perawatan diri klien
dengan bantuan orang
lain / mandiri
-          Klien dapat
toileting dengan
 bantuan alat
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1     Ajarkan klien untuk
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan latihan rentang gerak aktif
kerusakan selama 3x24 jam, pada sisi ekstrimitas yang
neurovas-kuler diharapkan klien dapat sehat
melakukan pergerakan 2     Ajarkan rentang gerak
fisik dengan kriteria pasif pada sisi ekstrimitas
hasil : yang parese / plegi dalam
-          Tidak terjadi toleransi nyeri
kontraktur otot dan 3     Topang ekstrimitas
footdrop dengan bantal untuk
-          Pasien mencegah atau mangurangi
berpartisipasi dalam bengkak
program latihan 4     Ajarkan ambulasi sesuai
-          Pasien dengan tahapan dan
mencapai kemampuan klien
keseimbangan saat 5     Motivasi klien untuk
duduk melakukan latihan sendi
-          Pasien mampu seperti yang disarankan
menggunakan sisi 6     Libatkan keluarga untuk
tubuh yang tidak sakit membantu klien latihan sendi
untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1     Beri penjelasan pada
integritas kulit b.d tindakan perawatan klien tentang: resiko adanya
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, luka tekan, tanda dan gejala
diharapkan pasien luka tekan, tindakan
mampu mengetahui pencegahan agar tidak terjadi
dan  mengontrol resiko luka tekan)
dengan kriteria hasil : 2     Berikan masase
-          Klien mampu sederhana
menge-nali tanda dan -          Ciptakan lingkungan
gejala  adanya resiko yang nyaman
luka tekan -          Gunakan lotion,
-          Klien mampu minyak atau bedak untuk
berpartisi-pasi dalam pelicin
pencegahan resiko -          Lakukan masase
luka tekan (masase secara teratur
sederhana, alih ba- -          Anjurkan klien untuk
ring, manajemen rileks selama masase
nutrisi, manajemen -          Jangan masase pada
tekanan). area kemerahan utk
menghindari kerusakan
kapiler
-          Evaluasi respon klien
terhadap masase
3     Lakukan alih baring
-          Ubah posisi klien
setiap 30 menit- 2 jam
-          Pertahankan tempat
tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan
geseran
-          Batasi posisi semi
fowler hanya 30 menit
-          Observasi area yang
tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
4     Berikan manajemen
nutrisi
-          Kolaborasi dengan
ahli gizi
-          Monitor intake nutrisi
-          Tingkatkan masukan
protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan
nitrogen positif
5     Berikan manajemen
tekanan
-          Monitor kulit adanya
kemerahan dan pecah-pecah
-          Beri pelembab pada
kulit yang kering dan pecah-
pecah
-          Jaga sprei dalam
keadaan bersih dan kering
-          Monitor aktivitas dan
mobilitas klien
-          Beri bedak atau
kamper spritus pada area
yang tertekan
-           
Nama Pengkaji

: M.Maryati Yuningsih

Tanggal Pengkajian

: 21 September 2020

Ruang Pengkajian

: Stroke Unit

Jam

: 14.00

A. BIODATA PASIEN

Nama
Jenis Kelamin

Pendidikan
Pekerjaaan
Usia

Status Pernikahan
No RM
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk RS
Alamat

: Tn. A

: Laki-laki

: SLTP
: Buruh
: 53 tahun 1 bulan 12 hari

: Menikah
: 378802
:Penurunan Kesadaran e.x Stroke Pis (Hemorage)

: 21 September 2020
: Kp. Cibentar Rt 20 Rw 05 Sukatani Purwakarta

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien: Anak
Alamat : Kp. Cibentar Rt 20 Rw 05 Sukatani Purwakarta
C. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
a. Tidak terdapat sumbatan jalan napas / benda asing, tidak terdapat bronkospasme, tidak terdapat darah,
tidak terdapat sputum / lendir

b. Bunyi napas vesikuler

2. Breathing :
a. Terdapat sesak napas, frekuensi napas (RR = 28x / menit), irama napas reguler
b. Jenis pernapasan dada, pola napas tachypnea, terdapat otot bantu pernapasan (otot m. sternocleido
mastoideus)

c. Tidak terdapat reflek batuk, tidak terdapat sputum

d. Saturasi oksigen 96%
e. Tidak terdapat suara napas abnormal / tambahan seperti ronkhi, wheezing, cracles
3. Circulation
a. Frekuensi nadi / Heart Rate (N: 60x/m), karakteristik cepat tapi dangkal / lemah, TD: 180/100 mmHg
b. Akral lembab, warna kulit kuning langsat, CRT < 2 detik, tidak terdapat edema
c. Nyeri dada tidak terkaji karena klien penurunan kesadaran (somnolen)
4. Disability

Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya?

a. GCS: 5
Eye:1, Verbal:1, Motorik:3
b. Lateralisasi pupil dan motoric:
Pupil isokor, miosis (lambat), diameter pupil 3 mm
c. Lateralisasi Motorik
Tidak dapat dikaji karena pasien dalam keadaan somnolen, tetapi ekstremitas kanan ketika dirangsang
nyeri nilainya 1 (tidak ada respon), sedangkan ekstremitas kiri nilainya 5 (melokalisir nyeri)
5. Exposure
a. Tidak terdapat luka dan jejas di seluruh area rubuh termasuk punggung, bokong, dan kaki belakang klien,
tetapi terdapat kulit sedikit memerah terutama di bagian kulit punggung
b. Tidak terdapat pendarahan di seluruh area tubuh termasuk punggung, bokong, dan kaki belakang klien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Keluhan utama
 Klien dibawa ke IGD pada tanggal 21 September 2020 pukul 08.00 WIB dengan keluhan
pusing nyeri kepala 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran
(cenderung tidur), dan anggota gerak sebelah kanan mengalami kelemahan (motorik:

b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.

Klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan tertentu

c. Pengobatan terakhir.
Klien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, klien tidak mengkonsumsi obat, hanya mengkonsumsi
tumbuh – tumbuhan herbal untuk mengurangi hipertensinya

d. Pengalaman pembedahan
Klien belum pernah mengalami pembedahan

e. Riwayat penyakit dahulu.

Klien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit stroke, tetapi ibu klien memiliki
penyakit hipertensi
g. Riwayat penyakit sekarang
Saat dikaji pada tanggal 21 September 2020 Klien mengalami penurunan kesadaran (sering tertidur),
penyebab penurunan kesadaran akibat pecahnya pembuluh darah di otak (stroke hemorage), GCS: 6
(sopor), keadaan umum lemah, dari hasil CT scan lokasi pecahnya pembuluh darah di intraserebral
ganglia basalis, dengan akumulasi cc, hasil rontgen thorax terdapat kardiomegali, klien juga mengalami
kelemahan anggota gerak kanan (tangan dan kaki sebelah kanan lemah, dengan nilai motoric ekstremitas
 kanan 1 dan ekstremitas kiri 4, sedangkan kekuaran otot untuk daya tahan gravitas, resistensi dan ROM
sulit dikaji karena klien dalam keadaan somnolen, TD: 180/100 mmHg , HR: 60x/m , RR: 16x/m, Suhu:
36 C , SpO2: 97%, akral hangat, lembab, CRT < 2 detik, pasien terpasang O2 2 – 3 lt, infus Asering 20
tpm, NGT diberikan diet cairan 250 c

E. PENGKAJIAN BIOLOGIS

a. KU pasien
Keadaan umum klien lemah, kesadaran somnolen, GCS (E: 1, V: 1, M: 3 )

b. Tanda-tanda Vital
- TD: 180/100 mmHg
- Nadi: 60x/m
- RR: 28x/m
- Suhu: 36 C

c. Pemeriksaan Head to Toe

- Kepala: bentuk kepala lonjong, simetris, luka (-), pendarahan (-), nyeri tekan tidak terkaji, terdapat
pendarahan di dalam akibat pecahnya pembuluh darah di intraserebral ganglia basalis, benjolan (-).
- Wajah: tidak terdapat edema dan luka, pendarahan (-), nyeri tekan tidak terkaji, warna kuning langsat.
- Rambut : warna rambut hitam kecoklatan, terdapat uban, distribusi merata, tekstur halus, kulit kepala
sedikit terdapat ketombe.
- Sensori :

Mata : simetris dan lengkap, kelopak mata edema (-), konjungtiva an anemis, sclera ikterik (-), pupil
isokor, reaksi pupil miosis sedikit melambat, lensa jernih, tes singkat visus tidak terkaji.

Telinga : Letak sejajar, bentuk normal, terdapat sedikit serumen, kemampuan mendengar : uji berbisik
tidak terkaji, lesi (-), nyeri tekan tidak terkaji, pendarahan (-), peradangan (-), perforasi (-).

Hidung : Deviasi septum nasi (-), kepatenan jalan napas lewat hidung baik, terpasang O2 nasal canule 2-
3 ltr, tidak terdapat pembengkakan, pendarahan (-), kotoran (+), polip (-).

Mulut : Bibir sumbing/kelianan kongenital (-), warna bibir merah tua, mukosa mulut lembap, tonsil (-),
gigi gusi dan lidah sedikit kotor, bau mulut (+), benda asing (-), pendarahan (-), abses (-).

- Leher; simetris, deviasi (-), cidera cervical / terdapat luka atau jejas (-), kelenjar thyroid normal, kelenjar
limfe normal, trakea normal, JVP meningkat, peradangan (-), pendarahan (-), massa (-)
- Dada
 I : dada simetris, terpasang O2 nasal canule 2-3 ltr, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas, ictus
cordis tidak terlihat, pola napas tachypnea (16x/m)
P : Taktil fremitus tidak terkaji, pengembangan dinding dada sama, tidak terdapat massa, ictus cordis
teraba lemah
P : Suara paru sonor, jantung dullness
A : Suara paru vesikuler tidak terdapat ronchi/wheezing/cracles, dan jantung kotkoff (normal), tidak
terdapat BJ tambahan
- Abdomen :
Inspeksi: tidak terdapat jejas, luka, pendarahan, kembung / asites (-), simetris (=), massa / benjolan (-)
Auskultasi bising usus 8x/m
Palpasi : hepar: nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan lunak, permukaan halus, tepi hepar tumpul,
limpa: nyeri tekan (-), pembesaran (-), ginjal: nyeri tekan (-), pembesaran (-), kandung kemih normal,
nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
- Ekstremitas/muskuloskeletal Rentang gerak / ROM: tidak terkaji karena klien sopor
Kekuatan otot: tidak terkaji karena klien somnolen, tetapi bila diberi rangsang nyeri, ekstremitas kanan
tidak bereaksi (1), ekstremitas kiri melokalisir nyeri (5)
Deformitas: tidak terdapat deformitas
Kontraktur: tidak terdapat kontraktur
Edema: tidak terdapat edema
Nyeri: tidak terdapat nyeri
Krepitasi: tidak terdapat krepitasi
- Kulit/Integumen
Turgor Kulit : turgor kulit baik
Mukosa kulit : lembap
Kelainan kuli: terdapat sedikit kemerahan terutama dibagian punggung belakang
R. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARK
RUJUKAN S

HEMATOLOGI (tanggal 9/9/20)

1 Hemoglobin 13,2 g/Dl 12.3 – 15.3

2 Hematokrit 36,2 % 36 – 46 LOW

3 Leukosit 13,5 10^3 4.4 – 11.3

4 Eritrosit 4.04 10^6 3.8 – 4.8

5 Trombosit 247 10^3 177 – 393

6 MCV 90 fL 80 -95 LOW

7 MCH 32,7 Pq 27 – 31 LOW

8 MCHC 36,5 g/dL 32 – 36

9 Hitung Jenis 1

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 1 % 2–4

Batang 0 % 3–5 LOW

Segmen 62 % 50 – 70

Limfosit 29 % 25 – 40

Monosit 8 % 2–8

KIMIA (tanggal 9/9/20)

Gula Darah Sewaktu 120 Mg/dL <140

Ureum 39 Mg/dL 10 – 50

Creatinin 1,47 Mg/dL 0.5 – 1.1

Natrium 139 mmol/L 135 – 145

Kalium 3,2 Mmol/L 3.5 – 5.5

Clorida 108 Mmol/L 96 – 106

S. TERAPI YANG DIDAPAT

NO NAMA DOSI SEDIAAN CARA FUNGSI
OBAT S PEMBERIAN
1 Citocoline 2x500 Ampul: Drip intravena Citicolin adalah obat yang bekerja
mg Tiap ml atau intravena dengan cara meningkatkan senyawa kimia di
mengandun biasa otak bernama phospholipid
g citocolin phosphatidylcholine. Senyawa ini memiliki
125 mg efek untuk melindungi otak,
(sediaan 2 Jam pemberian: mempertahankan fungsi otak secara normal,
ml) jam 12.00 dan serta mengurangi jaringan otak yang rusak
24.00 akibat cedera. Selain itu, citicolin mampu
meningkatkan aliran darah dan konsumsi
oksigen di otak dan Mempercepat masa
pemulihan akibat stroke.

Manitol 200 – Manitol 500 Infus diberikan Manitol adalah obat diuretik yang digunakan
150 cc ml (20%), melalui untuk mengurangi tekanan dalam kepala
botol infus pembuluh vena (intrakranial) akibat pembengkakan otak
dalam serta menurunkan tekanan bola mata
(intravena) pada akibat glaukoma
larutan yang
mengandung
manitol 15-
25%, selama
30-60 menit.

Jam pemberian:
04.00, 12.00,
20.00

Ceftriaxon 2x1 gr Vial Melalui IV Cefriaxone merupakan obat

(serbuk) 1 selama 2 – 4 antibiotik golongan sefalosporin yang
gr, menit bekerja dengan cara menghambat
dilarutkan pertumbuhan bakteri atau membunuh
aquabides bakteri.
atau NaCl Jam
0,9% 10 cc pemberian:12.0
0 dan 24.00

Ranitidin 2x1 ampul Melalui IV Mengurangi mual nyeri ulu hati

gram selama 2-4
menit

Dexametaso 3x1 ampul Melalui IV adalah obat untuk menurunkan kadar

n amp selama 2-4 kolesterol dalam darah.
menit
ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

 1 DS :- Risiko Perfusi
Serebral Tidak
DO : klien mengalami Efektif
penurunan kesadaran
(sopor, GCS: 5), pecahnya pembuluh
keadaan umum lemah, darah di otak (stroke
hasil CT scan lokasi hemorage), dan
pecahnya pembuluh menyebabkan
darah di intraserebral, berkurangnya
(riwayat hipertensi) pasukan O2 ke otak

2 DS: - penekanan system Pola Napas Tidak

pernapasan di otak Efektif
DO : pola napas oleh pendarahan
abnormal / tachypnea
(RR = 28x/m),
penggunaan otot bantu
pernapasan, saturasi O2
menurun (SpO2 = 97%),
penggunaan oksigen
(nasal canule 2 -3 lt)

DS : -

3. DO: penurunan Rusaknya lobus di Gangguan Mobilisasi

kesadaran (sopor, gcs:5), otak yang Fisik
kekuatan otot menurun memkoordinasikan
(ektremitas kanan ekstremitas akibat
nilainya menjadi 1, kiri pecahnya pembuluh
5), rentang gerak/ROM darah di otak
menurun, gerakan
terbatas, kelemahan
ekstremitas bagian
kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Pola Napas Tidak Efektif
3. Gangguan Mobilitas Fisik

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUA
NO N KRITERIA INTERVENSI RASIONALITAS

DX DX HASIL

1 Risiko Setelah Tingkat kesadaran Manajemen Peningkatan Observasi

Perfusi dilakukan meningkat Tekanan Intrakranial:
Serebral asuhan Kognitif meningka Penanganan peningkatan TIK berbeda ter
Tidak keperawatan Kesadaran Intervensi berbeda tergantung tanda dan g
Efektif selama 3x24 membaik, Mengidentifikasi kebutuhan pemberian ok
Observasi Mengidentifikasi status hidrasi / sirkulasi
jam maka tekanan darah
perfusi sistolik membaik, Identifikasi penyenbab Memonitor pendarahan dan inflamasi yan
serebral tekanan darah peningkatan TIK
meningkat diastolik membaik, Monitor tanda/gejala
refleks saraf peningkatan TIK (misal:
membaik Tekanan darah
meningkat,, kesadaran
menurun) Terapeutik
Monitor status pernapasan Lingkungan yang tenang meminimalisir s
Monitor intake dan output stress dan memperparah peningkatan TIK
cairan Posisi semi fowler mencegah peningkatan
Monitor cairan Kejang menyebabkan daerah di otak keku
serebrospinal (missal: serta inflamasi akibat hemorage
warna, konsistensi) Suhu tubuh dibawah normal menyebabka
darah dan memicu terjaidnys yok
Terapeutik Kolaborasi

Meminimalkan stimulus Penumpukan cairan / darah terutama di ot

dengan menyediakan menghambat perfussi O2 di otak sehingga
lingkungan yang tenang mempersarafi anggota tubuh
Berikan posisi semi
fowler
Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu

Pola Setelah Dyspnea / sesak Manajemen Jalan Napas Observasi

Napas dilakukan menurun
Tidak tindakan Penggunaan otot Pola napas yang berubah mengindentifika
Efektif keperawatan bantu napas identifikasi usaa napas menentukan terapi
Observasi Bunyi napas tambahan menyebabkan sem
selama 3x24 menurun
jam pola Frekuensi napas Monitor pola napas napas karena terdapatnya cairan, dan men
napas membaik (frekuensi, kedalaman, selanjutnya
membaik Kedalaman usaa napas) Menentukan etiologi dan terapi yang dilak
pernapasan Monitor bunyi napas
membaik tambahan 9gurgling, Terapeutik
mengi, wheezing, ronchi)
Monitor sputum (jumlah, Posisi terlentang dapat meningkatkan TIK
warna, aroma) mengurangi ekspansi paru untuk berkemb
Terapeutik Pada stroke hemorage terjadi gangguan p
supply O2 ke sel – sel di otak
Posisikan semi fwnler
Berikan oksigen, jika
perlu
 Ganggua Setelah
n dilakukan
Mobilitas tindakan
Fisik keperawatan
selama 3x24
jam
mobilitas
fisik
meningkat Dukungan Mobilisasi
Dukungan mobilisasi Observasi
Observasi Mengetahui sejauh mana ampak pecahnya
Identifikasi toleransi fisik kekuatan otot serta menentukan intervens
Pergerakan melakukan pergerakan
ekstremitas
Terapeutik
meningkat
Kekuatan otot Terapeutik Otot yang tidak dipakai lama menyebabka
meningkat Fasilitasi melakukan
Rentang gerak pergerakan jika perlu
(ROM) meningkat
Gerakan terbatas
menurun Pencegahan Luka Tekan
Kelemahan fisik
menurun Observasi
Pencegahan Luka Tekan
Monitor status kulit harian
Ubah posisi dengan hati – Observasi
hati setiap 1 – 2 jam
Tirah baring lama dapat menimbulkan res
Posisi yang diubah menyebabkan sirkulas

W
. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON

TGL DX

Senin, 14.30 1 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Penyebab peningkatan TIK karena
21/9/20 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK pendarahan pada intraserebri
 Memonitor status pernapasan
Memonitor cairan serebrospinal
Menyediakan lingkungan yang tenang
Memberikan posisi semi fowler
Mengatur suhu ruangan tidak terlalu dingin dan
tidak terlalu panas dan mencegah kejang
Memberikan obat sucralfat
Memberikan diet cair 250 cc via NGT
Senin,21 15.15 2 Memonitor pola napas
/9/20 Memonitor bunyi napas tambahan
Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Memposisikan semi fownler
Memberikan oksigen
Senin, 16.00 3 Mengubah posisi dengan hati – hati (miring
21/9/20 kanan)
Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring
kiri)
Melakukan ROM Pasif
Monitor status kulit harian
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring
kanan)
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring
kiri)
Respon pasien: penurunan kesadaran
(somnolen), RR: 26x/m, TD: 160/80
mmHg, N: 107x/m, suhu: 36,7 C
Terdapat tanda peningkatan TIK
Respon pasien: TD meningkat = 160/80
mmHg, kesadaran somnolen
Respon pasien:
Status pernapasan, RR: 26x/m, penggunaa
alat bantu napas, terpasang O2 nasal canu
2 – 3 lt, tidak terdapat suara napas
tambahan
Cairan serebrospinal yaitu darah di
intraserebral sejumlah 96,3 cc disertai
edema Respon pasien: somnolen
Respon pasien: somnolen
Respon pasien: sesak terlihat berkurang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
RR: 22x/m
Respon pasien: somnolen
Respon pasien: somnolen
Diet cair masuk, keadaan somnolen
Frekueni napas: 22x/m, kedalaman sedan
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang
Tidak terdapat bunyi napas tambahan
Tidak terdapat sputum
Kesadaran somnolen, SPO2: 97%, frekue
napas: 22x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 22x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang
Kesadaran somnolen, SPO2: 97%, frekue
napas: 20x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang, keadaan kulit punggung
belakang masih sedikit memerah, TD:
140/80 mmHg
Kesadaran somnolen, motoric kanan masi
tidak ada respon terhadap nyeri, motoric
kiri berespon melokalisir nyeri
Kesadaran somnolen, SPO2: 97%, frekue
napas: 21x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang, keadaan kulit punggung
belakang masih sedikit memerah, TD;
140/80 mmHg
Kesadaran somnolen, SPO2: 97%, frekue
napas: 21x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,

Selasa, 10.00 1 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
22/9/20 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
Memonitor status pernapasan
Memonitor cairan serebrospinal
Menyediakan lingkungan yang tenang
Memberikan posisi semi fowler
Mengatur suhu ruangan tidak terlalu dingin dan
tidak terlalu panas dan mencegah kejang
Memberikan obat sucralfat
Memberikan diet cair 250 cc via NGT
Selasa J11.00 2 Memonitor pola napas
22/9/20 u Memonitor bunyi napas tambahan
m Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
a Memposisikan semi fownler
t Memberikan oksigen
, napas: 14x/m, kedalaman lemah,
1 Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
1 napas: 14x/m, kedalaman lemah,
/ penggunaan otot bantu napas terpasang
9
/
2
0
sesak berkurang, tidak ada hambatan saat
melakukan ROM
Status kulit; lembap, turgor baik, masih
terdapat sedikit kemerahan pada punggun
belakang
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 20x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang, kulit belakang masih
sedikit memerah, TD: 160/80 mmHg
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 22x/m, kedalaman sedang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang, kulit belakang masih
sedikit memerah, TD: 160/80 mmHg
Penyebab peningkatan TIK karena
pendarahan pada intraserebri
Respon pasien: penurunan kesadaran
(sopor), RR: 24x/m, TD: 100/60 mmHg, N
105x/m, suhu: 36,7 C
Terdapat tanda peningkatan TIK
Respon pasien: TD meningkat = 100/60
mmHg, kesadaran sopor
Respon pasien:
Status pernapasan, RR: 24x/m, penggunaa
alat bantu napas, terpasang O2 nasal canu
2 – 3 lt, tidak terdapat suara napas
tambahan
Cairan serebrospinal yaitu darah di
intraserebral sejumlah 96,3 cc disertai
edema Respon pasien: sopor
Respon pasien: sopor
Respon pasien: sesak terlihat berkurang,
penggunaan otot bantu napas berkurang,
RR: 14x/m
Respon pasien: sopor
Respon pasien: sopor
Diet cair masuk, keadaan spoor
Frekueni napas: 14x/m, kedalaman lemah
penggunaan otot bantu napas terpasang
Tidak terdapat bunyi napas tambahan
Tidak terdapat sputum
Kesadaran sopor, SPO2: 96%, frekuensi
penggunaan otot bantu napas terpasang
Selasa, 12.00 3 Mengubah posisi dengan hati – hati (miring Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
22/9/20 kanan) napas: 14x/m, kedalaman lemah,
Identifikasi toleransi fisik melakukan penggunaan otot bantu napas berkurang,
pergerakan sesak berkurang, keadaan kulit punggung
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring belakang masih sedikit memerah, TD:
kiri) 100/60 mmHg
Melakukan ROM Pasif Kesadaran sopor, motoric kanan masih
Monitor status kulit harian tidak ada respon terhadap nyeri, motoric
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring kiri berespon melokalisir nyeri
kanan) Kesadaran sopor, SPO2: 96%, frekuensi
Mengubah posisi dengan hati – hati (miring napas: 14x/m, kedalaman lemah,
kiri) penggunaan otot bantu napas berkurang,
sesak berkurang, keadaan kulit punggung
belakang masih sedikit memerah, TD;
100/60 mmHg
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 14x/m, kedalaman lemah, p
Status kulit; lembap, turgor baik, masih
terdapat sedikit kemerahan pada punggun
belakang
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 14x/m, kedalaman lemah,
Kesadaran somnolen, SPO2: 96%, frekue
napas: 14x/m, kedalaman lemah.