BAB 2

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

A. Identitas Pasien
Nama : An. F
Tgl lahir : 25-02-2017
Usia : 34 Bulan
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Anak ke : 6 dari 6 bersaudara
Alamat : Desa Ranto, Lhoksukon
Agama : Islam
Tanggal Kunjungan : 29 Desember 2019
B. Identitas Orang Tua
Nama ayah : Tn R Nama Ibu : Ny. Y
Usia : 43 tahun Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
2.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di seluruh tubuh.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pertama kali datang ke Puskesmas Lhoksukon tanggal 07 Oktober
2019, pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di seluruh tubuh, kemudian
dari pihak pemeriksaan umum puskesmas mengkonsulkan pasien ke bagian
konseling gizi karena di curigai adanya kelainan dalam pertumbuhan pasien.
Pada saat pemeriksaan awal berat badan pasien 10,3 kg dan tinggi badan 79,5
cm. Saat ini pasien sudah datang ke Puskesmas pertemuan ke-3 untuk

4
 5

pengambilan makanan tambahan. Pada pemeriksaan terbaru didapatkan berat

badan pasien 9,5 kg dan tinggi badan 80 cm.
Pasien sudah mendapat makanan tambahan dari puskesmas selama 3 bulan
berupa susu formula, akan tetapi belum ditemukan adanya perbaikan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Dari anamnesis ibu pasien mengatakan pasien sering mengalami batuk pilek,
demam, serta gatal-gatal di kulit, apabila keluhan tersebut sudah dirasakan ibu
pasien membawa ke Puskesmas untuk pengobatan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak-kakak pasien juga mengalami keluhan yang sama yaitu tinggi badan
kurang dibandingkan dengan usia dan adanya riwayat demam dan gatal
berulang.
E. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengonsumsi obat yang didapatkan dari puskesmas apabila sakit.
Adapun obat yang didapatkan berupa parasetamol dan salap 2-4.
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak keenam yang dilahirkan secara sectio sesarea dengan
usia kehamilan 38-40 minggu di Rumah Sakit Bunda Lhoksemawe, alasan ibu
pasien melahirkan secara abdominal karena ingin melakukan steril. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan kehamilan. Pasien
lahir dengan berat badan lahir 2700 gr. Saat lahir pasien menangis kuat,
riwayat biru setelah lahir (-). Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami
hipertensi dalam kehamilan, diabetes dalam kehamilan, ataupun penyulit
kehamilan lainnya.
G. Riwayat Makanan
Pasien tidak diberikan ASI Ekslusif, ibu pasien juga memberikan susu
formula, makanan pendamping ASI diberikan sebelum pasien berusia 6 bulan
berupa nasi pisang lumat. Saat ini, pasien mengkonsumsi susu formula yang
 6

diberikan Puskesmas. Ibu pasien mengaku bahwa pasien mengkomsumsi

makanan keluarga yang tidak ada keberagaman dalam penyajiannya.
H. Riwayat Imunisasi
Pasien sejak lahir tidak diimunisasi. Ibu pasien tidak setuju untuk dilakukan
imunisasi pada anaknya karena takut anaknya akan sakit setelah imunisasi.
I. Riwayat Tumbuh kembang
Saat lahir pasien menangis dan dapat bergerak aktif, Saat ini perkembangan
pasien sesuai dengan umur 34 bulan pada saat dilakukan pemeriksaan KPSP.
1. Pasien dapat melepas pakaiannya sendiri
2. Pasien dapat menaiki anak tangga sendiri
3. Pasien dapat menunjuk bagian tubuhnya.
4. Pasien dapat makan nasi sendiri.
5. Pasien mampu memungut mainannya sendiri.
6. Pasien mencoret-coret kertas tanpa di beri petunjuk.
7. Pasien dapat menyebutkan nama hewan pada gambar yang tunjuk.
8. Pasien berbicara seperti meminta makan dan mengucapkan terimakasih.

2.3 Profil keluarga

Pasien An. F, 34 bulan, merupakan anak dari Tn.R dan Ny. Y. Pasien
merupakan anak keenam dari 6 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orang tua
dan saudara kandungnya.
Kedudukan
Nam Jenis
No dalam Umur Pendidikan Pekerjaan
a Kelamin
keluarga
1. Tn. R Kepala L 43 th SMA Wiraswasta
Keluarga
2. Ny.Y Istri P 35 th SMA Ibu rumah
tangga

4. An.A Anak ke-1 P 19 th Mahasiswi -

 7

5 An.R Anak ke 2 L 17 th SMA -

6 An. Anak ke 3 P 14 thn SMP -

M
7 An. Anak ke 4 L 8 thn SD
R
8 An. Anak ke 5 P 5 thn
L
9 An. F Anak ke 6 L 34 Bulan
Tabel Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

2.4 Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

Status kepemilikan rumah : milik sendiri
Daerah perumahan : Padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Rumah tidak bertingkat dengan luas : 9 x 3 m2 Keluarga pasien tinggal di
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 8 orang
rumah dengan kepemilikian
Luas halaman rumah : 3 x 3 m2
Atap rumah dari: seng dan tidak ada plafon. milik sendiri yang dihuni
Lantai rumah dari : Keramik oleh 8 orang. Pasien tinggal
Dinding rumah dari : Beton
Jumlah kamar : 3 di gampong di Desa Ranto
Jumlah kamar mandi :1 Lhoksukon. Rumah yang
Jendela dan ventilasi : cukup
Jamban keluarga : ada dihuni pasien belum
Penerangan listrik : 2 ampere memenuhi kriteria rumah
Sumber air bersih : PDAM
sehat.
Sumber air minum : Air isi ulang
Tempat pembuangan sampah : Buang ke sungai
Tabel Lingkungan Tempat Tinggal

Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga

Pekerjaan orangtua pasien adalah wiraswasta dan ibu rumah tangga.
Pendapatan keluarga pasien tidak menentu. Orangtua pasien mengaku pendapatannya
 8

setiap bulan hanya cukup untuk mencukupi biaya kebutuhan sehari-hari keluarganya.
Pasien ini tinggal di rumah pribadi yang terdiri dari 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi
yang berada didalam rumah. Rumah berada di lingkungan perkampungan yang padat
hunian.
2.5 Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
- Jenis tempat berobat : Puskesmas
- Asuransi / Jaminan Kesehatan : BPJS
Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai Keluarga Letak Puskesmas tidak jauh dari tempat tinggal
pusat pelayanan menggunakan pasien (2,5km).
kesehatan sepeda motor Untuk biaya pengobatan diakui oleh keluarga
untuk menuju ke pasien yaitu setiap kali datang berobat tidak
puskesmas. dipungut biaya dan pelayanan. Puskesmas pun
Tarif pelayanan Keluarga tidak
dirasakan keluarga cukup memuaskan.
kesehatan mengeluarkan
uang untuk
biaya pelayanan
kesehatan yang
dilakukan di
puskesmas

Kualitas Menurut
pelayanan keluarga
kesehatan kualitas
pelayanan
kesehatan yang
didapat cukup
memuaskan.

Tabel Pelayanan Kesehatan

 9

2.6 Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Saat ini, pasien mengkonsumsi susu formula yang diberikan Puskesmas. Ibu pasien
mengaku bahwa pasien mengkomsumsi makanan keluarga, yang keberagaman dalam
penyajiannya masih kurang.
2.7 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Desember 2018
 Status Present :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
 Vital sign:
Nadi : 96 kali/menit, irama teratur
Pernapasan : 21 kali/menit
Suhu : 36,2oC
 Pengukuran Antropometri
Umur : 34 bulan
Berat badan : 9,5 kg
Tinggi badan : 80 cm
LK : 38 cm
Status gizi berdasarkan Z-score :
TB/U : Sangat pendek (<-3 SD)
 Status Generalis :
 Anak tampak pendek
o Kepala
Bentuk : Normal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : Kesan normal, bentuk dan ukuran normal, deformitas (-)
 10

Mata : Bentuk: normal. Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat

(+/+), sclera ikterik(-/-), Bola mata: tidak didapatkan adanya
kelainan
Telinga :Simetris, sekret (-/-)
Hidung : Normal, Sekret (-/-),hiperemis (-/-)
Mulut : Simetris, mukosa bibir basah, pembengkakan tidak ada
Lidah : Bentuk normal, tidak pucat, tidak kotor, warna kemerahan
Faring : tidak hiperemis, tidak edema, membran/pseudomembran (-)
Tonsil : Warna kemerahan, tidak ada pembesaran (T1/T1)

o Leher
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan
Palpasi : Pembesaran KGB (-), massa (-)
o Thorax
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-), bentuk
dada normal, Pernafasan : frekuensi 25x/menit,teratur
Palpasi : Fremitus raba simetris, Provokasi nyeri (–)
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan
Aukultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidakterlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II normal, tunggal, bising jantung (-), murmur (-),
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
 11

Auskultasi : Peristaltik usus normal

o Ekstremitas
Superior :edema (-), sianosis (-), petekhi (-)
Inferior :edema (-), sianosis (-), petekhi (-)

2.8 Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Darah rutin)
2.9 Diagnosis Kerja
Stunting
2.10 Penatalaksanaan
Pemberian makanan tambahan berupa susu formula.
2.10.1 Upaya promotif
Penyuluhan kesehatan berupa:
1. Edukasi keluarga tentang stunting, penyebab dan penanganannya
2. Edukasi keluarga tentang pentingnya imunisasi
3. Edukasi pentingnya membawa balita ke posyandu untuk diperiksa setiap
bulannya
4. Edukasi pentingnya menjaga pola makan keluarga dengan menu seimbang
dan jadwal makan yang teratur

2.10.2 Upaya preventif

1. Meningkatkan asupan gizi pada keluarga
2. Menjaga kebersihan lingkungan dan keluarga untuk mencegah penyakit
infeksi lain
3. Melakukan kunjungan ulang setiap bulan untuk periksa secara teratur di
Puskesmas.
2.10.3 Upaya kuratif
Terapi yang didapat di puskesmas:
 12

PMT setiap bulan, 1 bulan 6 kotak susu, dan berat badan dan tinggi anak selalu
ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu / puskesmas.
2.10.4 Upaya rehabilitatif
1. Kontrol ulang ke pusat pelayanan kesehatan terdekat dalam hal ini Pukesmas
Lhoksukon.
2. Monitoring yang dilakukan meliputi:
a. Menimbang dan mengukur tinggi badan untuk mengevaluasi terapi
yang diberikan.
b. Menilai perkembangan motorik pada pasien apakah sudah sesuai
dengan usia pasien atau tidak.
2.10.5 Upaya psikososial
Bekerja sama dengan dinas terkait untuk mengatasi masalah pekerjaan bagi
orangtua pasien.
2.11 Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam :dubia ad bonam
2.12 Anjuran
 Menganjurkan pasien untuk rutin kunjungan ulang setiap bulan untuk periksa
secara teratur di Puskesmas.
 Menganjurkan keluarga pasien untuk menerapkan PHBS.
 Melakukan imunisasi.
 Memperbaiki status gizi dengan pemberian makan makanan yang beragam,
bergizi dan seimbang, guna meningkatkan imunitas tubuh.
 Memperbaiki hygine keluarga, dan lingkungan sekitar
 Ibu segera memberitahukan pada petugas/ kader bila balita mengalami sakit.

2.13 Faktor Risiko Lingkungan Fisik dari Penyakit

 13

Pasien tinggal di sebuah rumah dengan anggota keluarga 8 orang. Rumah

pasien belum memenuhi kriteria rumah sehat, dimana luas rumah yang masih kurang
dibandingkan dengan jumlah anggota keluarga.
2.14 Faktor Risiko Lingkungan Biologis dari Penyakit
Orang tua pasien tidak pernah melakukan imunisasi kepada anaknya.
Berkurangnya imunitas pasien terlihat dari kecenderungan pasien untuk mengalami
demam,batuk, pilek, dan gatal berulang. Ibu dan anggota keluarga pasien yang lain
juga mengalami kekurangan gizi kronis terlihat dari tinggi badan yang kurang
dibandingkan dengan umur.
2.15 Faktor resiko lingkungan sosial dari penyakit
Rendahnya tingkat pengetahuan keluarga terutama ibu mengenai pentingnya
melakukan pemeriksaan saat kehamilan (ANC), ASI Eklusif, imunisasi, pola makan
seimbang dan sehat dalam rumah tangga, dan pentingnya melakukan pemeriksaan
rutin di posyandu/ puskesmas. Faktor pendidikan orangtua juga erat kaitannya dengan
pengetahuan mengenai gizi sehingga akan berakibat terhadap buruknya pola asuh
balita. Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka semakin mudah diberikan
pengertian mengenai suatu informasi dan semakin mudah untuk
mengimplementasikan pengetahuannya dalam perilaku khususnya dalam hal
kesehatan dan gizi. Dengan demikian pendidikan juga memiliki hubungan terhadap
sikap dan perilaku seseorang.