PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS TEMBELANG
Jl. Raya Pesantren No. 302 Kecamatan Tembelang Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61452 Telp. (0321) 888213 Email :
pkmtembelang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS TEMBELANG

NOMOR : 188.4/ /415.17.11/2021

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA BLUD PUSKESMAS TEMBELANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kesinambungan pelayanan

serta memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan
yang telah diberikan perlu adanya kelengkapan isi rekam
medis;
b. bahwa berdasarkan butir a maka perlu ditetapkan Isi Rekam
Medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang PelayananPublik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063 );

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan;

6. Keputusan Bupati Jombang Nomor :

188.4.45/447/415.10.1.3/2019 Tentang Penerapan Pola
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD) Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Tembelang Tentang Isi
 Rekam Medis.
KEDUA : Isi Rekam Medis seperti DIKTUM KESATU adalah catatan yang
terdapat pada berkas rekam medis.
KETIGA : Kelengkapan isi Rekam Medis pada lampiran merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal: 4 Januari 2021
KEPALA BLUD PUSKESMAS TEMBELANG

dr. PUGUH HARI SUBAGIA,M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 196811102002121005
 LAMPIRAN I: SURAT KEPUTUSAN KEPALA BLUD
PUSKESMAS TEMBELANG
NOMOR :188.4/ /415.17.11/2021
TANGGAL :10 JANUARI 2021

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan

1. Identitas pasien.
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan atau tindakan.
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
10.Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari :
1. Identitas pasien.
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan atau tindakan.
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10.Ringkasan pulang (discharge summary).
11.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12.Pelayanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat :

1. Identitas pasien.
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3. Identitas pengantar pasien.
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7. Diagnosis.
8. Pengobatan dan atau tindakan.
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unuit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11.Sarana transpotasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
13.Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

Isi rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana :

1. Identitas pasien.
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3. Identitas pengantar pasien.
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7. Diagnosis.
8. Pengobatan dan atau tindakan.
 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unuit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11.Sarana transpotasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
13.Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
14.Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
15.Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
16.Identitas yang menemukan pasien.

Isi rekam medis untuk pelayanan pasien ambulan dan pengobatan masal. :
1. Identitas pasien.
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3. Identitas pengantar pasien.
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7. Diagnosis.
8. Pengobatan dan atau tindakan.
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unuit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11.Sarana transpotasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12.Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
13.Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.

KEPALA BLUD PUSKESMAS TEMBELANG

dr. PUGUH HARI SUBAGIA,M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 196811102002121005