Kepada Yth.

PT. Saraswanti Indo Genetech

Jl. Rasamala No. 20 Taman Yasmin

Kota Bogor 16113

SURAT PERMOHONAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Retno Handayani

Bagian : QA Supervisor

Alamat : Jalan Asoka D1 – D5, Bintan Industrial Estate, Lobam, Bintan - 29152,
Indonesia

Mengajukan permohonan revisi dokumen sertifikat hasil uji sebagai berikut

1. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079364
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOCC02121A
Production Date : 21/01/2021
Expiry Date : 20/01/2022

2. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079365
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOFL02021A
Production Date : 20/01/2021
Expiry Date : 19/01/2022

3. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079366
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOHF05121A
Production Date : 20/02/2021
Expiry Date : 19/02/2022
4. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502
Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079367
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOLF11221A
Production Date : 22/04/2021
Expiry Date : 21/04/2022

5. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079368
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOVO06821A
Production Date : 09/03/2021
Expiry Date : 08/03/2023

6. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079369
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOMC090217N
Production Date : 31/03/2021
Expiry Date : 30/03/2023

7. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079370
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOMC007217G
Production Date : 07/01/2021
Expiry Date : 06/01/2023

8. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079371
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOCW05621A
Production Date : 25/02/2021
Expiry Date : 24/02/2022

9. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079372
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOMD104212A
Production Date : 14/04/2021
Expiry Date : 13/04/2022
10. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502
Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079373
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOUM098211A
Production Date : 08/04/2021
Expiry Date : 07/04/2022

11. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079374
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOUM1112122A
Production Date : 21/04/2021
Expiry Date : 20/04/2022
12. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502
Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079375
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOMD112211A
Production Date : 22/04/2021
Expiry Date : 21/04/2022

13. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079376
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOUM1112122A
Production Date : 21/04/2021
Expiry Date : 20/04/2022

14. Nomor Marketing : SIG.Mark.R.VI.2021.016502

Nomor LHP : SIG.LHP.VI.2021.079377
Prihal Revisi : Penambahan data sebagai berikut
Batch no. : BOUM098211A
Production Date : 08/04/2021
Expiry Date : 07/04/2022
PERNYATAAN BELUM DIGUNAKAN

Sertifikat diatas belum digunakan karna ditolak saat akan pendaftaran ke United States Food and
Drug Administration karna tidak adanya tertera nomor batch dan informasi lainnya.

Demikian surat pernyataan permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Bintan,13 Agustus 2021

Pemohon (Retno Handayani)

(No Tlp Personil Penghubung: 081212392881)