Formulir Goggle Form untuk Covid 19

Nama :………………………….
Umur :…………………………
Jenis Kelamin :…………………………
Tempat Tinggal/ Zona daerah Covid :………………………….
Jumlah Kasus positif di sekitar tempat tinggal (Lingkup Desa): ………………………..

1. Apakah saudara pernah mendengar tentang Virus Corona (covid 19) ?

a. Pernah
b. Tidak

2. Jika pernah, Apakah Virus Corona (Covid 19) ? jawaban boleh lebih dari satu
a. Virus yang berasal dari Wuhan Cina
b. Virus yang sangat menular
c. Dapat menyebabkan Kematian
d. Menyerang hampir seluruh dunia (Pandemi)

3. Dari mana Anda mengetahui tentang virus Corona (Covid 19)?j Jawaban boleh lebih dari satu
a. Sosial Media
b. Tenaga Kesehatan
c. Dari Keluarga, Tetangga dan lainnya

4. Menurut saudara bagaimana Gejala Virus Corona (covid 19)?

a. Demam >38o
b. Batuk
c. Sesak napas
d. Semua jawaban benar

5. Berapa jarak yang sebaiknya dilakukan bila berkomunikasi dengan orang lain
a. 1 Meter
b. 2 Meter
c. 3 Meter

6. Seberapa sering saudara melakukan cuci tangan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Setelah menyentuh uang
b. Sebelum dan sesudah makan
c. Sesudah melakukan aktifitas diluar rumah
d. Setelah kontak dengan orang lain
e. Setelah dari Jamban

7. Apakah saudara dan keluarga setiap bepergian atau kontak dengan orang lain menggunakan
masker ?

a.Ya
b.Tidak
8. Apakah dalam keluarga Membiasakan Cuci tangan pakai sabun (?)
a. Ya sejak sebelum ada Covid
b. Ya setelah ada Covid

9. Ada berapa langkah cuci tangan yang saudara pahami;

a. Lima langkah
b. Enam langkah
c. Tujuh langkah

10. Kapan saudara mencuci tangan menggunakan Sanitaizer (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Bila tidak ada sabun
b. Bila bepergian ke luar rumah
c. Setelah menyentuh benda atau sentuhan kulit

11. Menurut saudara virus corona (covid 19) dapat menular melalui?
a. Sentuhan
b. Udara
c. Percikan ludah, atau cairan yang keluar dari hidung mulut

12. Bagian mana dari wajah yang tidak boleh disentuh bila tangan kotor
a. Hidung, mata dan mulut
b. Lengan dan Kaki
c. Badan

13. Apakah yang harus dilakukan jika ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala infeksi
covid 19?
a. Menghubungi Dokter atau Tenaga kesehatan
b. Membawa anggota keluarga ke rumah sakit
c. Meminum obat yang dibeli secara mandiri

14. Apabila Dokter menyarankan untuk isolasi mandiri , berapa lama dilakukan;
a. 5 hari
b. 7 hari
c. 14 hari

15. Apakah Saudara merasa cemas/Khawatir dengan adanya kasus corona (covid 19)
a. Sangat cemas/Khawatir
b. Cemas
c. Biasa-biasa saja