A. Kependudukan
1. Jumlah Kepala keluarga : 11 KK
2. Jumlah Penduduk : 44 jiwa
a. Perempuan : 24 jiwa (55%)
b. Laki-laki : 20 jiwa (45%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan kelompok usia:
1) Bayi : 1 jiwa (2%)
2) Balita : 2 jiwa (5%)
3) Anak-anak : 5 jiwa (11%)
4) Remaja : 8 jiwa (18%)
5) Dewasa : 6 jiwa (13%)
6) Pus : 11 pasangan (50%)
7) Lansia :-
d. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan:
1) Tidak sekolah :-
2) Tidak tamat SD : 1 jiwa (3%)
3) SD : 5 jiwa (11%)
4) SMP : 5 jiwa (11%)
5) SLTA : 21 jiwa (48%)
6) Perguruan Tinggi : 7 jiwa (16%)
7) Lain- lain : 5 jiwa (11%)
e. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan:
1) Buruh :-
2) Tani :-
3) wirausaha : 2 kk (18%)
4) Swasta : 4 kk (37%)
5) PNS/TNI/Polri : 3 kk (27%
6) Pensiunan :-
7) lain-lain (sebutkan): 2 kk (18%)
f. Distribusi penduduk berdasarkan Agama:
1) Islam : 44 jiwa (100%)
2) Kristen :-
3) Hindu :-
4) Budha :-
g. Distribusi rata-rata pendapatan perbulan
1) Kurang dari Rp. 500.000 :-
2) Rp. 500.000 – Rp. 999.999 :-
3) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999 : 1 (9%)
4) Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999 : 6 (55%)
5) Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 : 4 (36%)
6) Lebih dari Rp. 20.000.000 :-
7) Tidak berpenghasilan :-
h. Distribusi rata-rata pengeluaran perbulan
1) Kurang dari Rp. 500.000 :-
2) Rp. 500.000 – Rp. 999.999 :1 (9%)
3) Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999 : 1 (9%)
4) Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999 : 7 (64%)
5) Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 : 2 (18%)
6) Lebih dari Rp. 20.000.000 :
B. Status Kesehatan Keluarga
1. Jumlah Orang Sakit : 2 jiwa
2. Jenis Penyakit :
a. Asam lambung : 1 jiwa (67%)
b. Hipertensi :-
c. Anemia :-
d. Jantung :-
e. Asam urat :-
f. Sakit Kepala :-
g. DBD : 1 jiwa (33%)
3. Sarana/Tempat berobat:
a. Tidak berobat :-
b. Dukun :-
c. Praktik Dokter :-
d. Praktik Bidan :-
e. Puskesmas :-
f. Rumah Sakit :-
g. Klink : 1 jiwa
h. lain-lain………… :-
4. Konsumsi Obat TBC (Jika ada penyakit TBC)*
a. Teratur :-
b. Tidak Teratur :-
5. Konsumsi obat hipertensi (Jika ada penyakit hipertensi)* :
konsumsi obat jantung (Jika ada penyakit jantung)* :
6. Jumlah Kematian :
a. Penyebab Kematian : -
7. Jumlah kelahiran : 1 jiwa (100%)
a. Tempat kelahiran :
1) Rumah : l jiwa (100%)
2) Klinik :-
3) Puskesmas :-
4) Rumah Sakit :-
C. Status Kesehatan Ibu dan Anak
1. Jumlah Ibu Hamil : 1 jiwa (100%)
2. Jumlah Kunjungan :-
a. < 4 kali : 1 jiwa (100%)
b. ≥ 4 kali :-
3. Konsumsi tablet Fe pada ibu hamil:
a. teratur : 1 jiwa (100%)
b. tidak teratur : -
4. Imuniasasi TT pada ibu hamil:
a. TT lengkap : 1 jiwa (100%)
b. TT tidak lengkap :-
5. Tempat Persalinan:
a. Rumah :-
b. Fasilitas Kesehatan : 1 jiwa (100%)
6. Penolong Persalinan
a. Dukun :-
b. Tenaga Kesehatan : 1 jiwa (100%)
7. Pemberian ASI pada bayi
a. ASI Ekslusif : l jiwa (100%)
b. Tidak Ekslusif :-
8. Imunisasi pada Bayi :
a. Lengkap : l jiwa (100%)
b. Tidak Lengkap :-
9. Status Gizi pada bayi dan Balita
a. Baik : 3 jiwa (100%)
b. Kurang :-
c. Buruk :-
10. Pemanfaatan Posyandu untuk bayi dan balita
a. Rutin kunjungan : 3 jiwa (100%)
b. Tidak Rutin kunjungan:-
11. Jumlah PUS : 11 pasangan
12. Kepesertaan Keluarga Berencana*(Pada PUS)
a. Aktif : 7 jiwa (64%)
b. Droup Out :-
c. Tidak Aktif : 4 jiwa (36%)
13. Alasan tidak menggunakan Alat Kontrasepsi:
a. Dilarang Suami :-
b. Ingin Punya anak lagi : 2 jiwa (18%)
c. Keyakinan (agama/budaya): -
d. Tidak memiliki biaya : -
e. Lain-lain : 2 jiwa (18%)
14. Jenis Alat Kontrasepsi
a. IUD :-
b. Suntik : 6 jiwa (55%)
c. Pil :-
d. Implant :-
e. Kondom :-
f. MOW/MOP :-
g. Lain-lain : 1 jiwa (9%)
15. Jumlah Lansia :
16. Kemampuan Aktifitas
a. Aktif : -
b. Tidak Aktif :-
17. Penyakit Lansia
a. Hipertensi :-
18. Kegiatan Perkumpulan Lansia
a. -
D. PERILAKU HIDUP SEHAT
1. Porsi makan dalam sehari
a. 1 kali :-
b. 2 kali :-
c. 3 kali : 11 kk (100%)
d. tidak tentu :-
2. Konsumsi sayuran
a. Rutin : 11 kk (100%)
b. Tidak rutin :-
3. Kebiasaan Mandi
a. 1 kali/hari :-
b. 2 kali/hari : 11 kk (100%)
c. tidak tentu :-
4. Tempat Mandi
a. milik sendiri : 11 kk (100%)
b. sungai :-
c. Pemandian Umum:
5. Kebiasaan BAB
a. Jamban :-
b. Kolam :-
c. Sungai :-
d. Kebun :-
6. Kebiasaan merokok
a. Setiap hari : 8 kk (73%)
b. tidak merokok : 3 kk (27%)
7. Kebiasaan olah raga
a. Rutin : 11 kk (100%)
b. tidak :-
- Tabel + redaksi
- diagram