SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………

Sebagai orang tua/wali *) dari :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………
Hubungan kekerabatan : …………………………………

Dengan ini mengetahui dan memberi izin kepada ……………………... tersebut di atas
untuk menjadi peserta program Patriot Energi tahun 2021 setelah lulus tahap rekrutmen,
dan menjalani pelatihan selama 45 (empat puluh lima) hari di Subang dan Jakarta Timur,
serta tinggal menetap di lokus penugasan Patriot Energi di daerah 4T (terdepan, terluar,
tertinggal, wilayah transmigrasi) selama 1 (satu) tahun.

Sehubungan dengan itu, saya menyatakan tidak akan mengintervensi prosesnya serta
tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun di
kemudian hari terhadap panitia penyelenggara program Patriot Energi setelah Surat
Pernyataan ini saya tandatangani.

Demikian surat izin ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

….………, ……………2021
Orang tua/Wali *)

*) coret yang tidak perlu (.………………………)