SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt.

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim/25 Februari 1995
Alamat : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Lulusan : Program Apoteker Universitas Jenderal Achmad
Yani Cimahi
Tahun Lulus : 2018
No. STRA : 19950225/STRA-UNJANI/2018/257672

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang bekerja menjadi apoteker penanggung
jawab di apotek, instalasi farmasi dan sarana farmasi lainnya. Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Talang Ubi, 14 Februari 2019

Hormat Saya,

(Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt.)

 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desi Purnamasari

Tempat/Tanggal Lahir : Pendopo/17 Desember 1991
Alamat : KP. Pelita RT.001 RW.001 Kelurahan talang
Ubi Timur, Kecamatan Talang Ubi
Nama Sarana Kefarmasian : Apotek Nabil
Jabatan : Pemilik Sarana

Memberikan pernyataan bahwa:

Nama : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt.

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim/25 Fenruari 1995
Alamat : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Lulusan : Program Apoteker Universitas Jenderal Achmad
Yani Cimahi
Tahun Lulus : 2018
No. STRA : 19950225/STRA-UNJANI/2018/257672

Telah diterima bekerja di sarana kefarmasian (Apotek) yang saya miliki sebagai
Apoteker Penanggung Jawab, demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Talang Ubi, 14 Februari 2019

Hormat saya,

(Desi Purnamasari)

Nomor : -
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA)
 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten PALI

di--
Talang Ubi
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt.

No. STRA : 19950225/STRA-UNJANI/2018/257672
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim/25 Februari 1995
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik : Puskesmas Simpang Babat
Alamat Praktik Lain** : 1. Apotek Nabil
2.-
Alamat Rumah : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Nomor HP : 082306176925
No. Sertifikat Kompetensi : 13.4800/PP.IAI-APTFI/X/2018
Tanggal Sertifikat Kompetensi : 16 Oktober 2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik Apoteker
(SIPA) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
tentang registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STRA
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi
atau distribusi/penyalur.
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.

Babat, 14 Oktober 2019

Pemohon

(Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt
No. Anggota : 25021995068733
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Enim, 25 Februari 1995
Alamat : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten PALI

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik dan
Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik dan
Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia dengan baik dan benar,
dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan
praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan

dengan sepenuh hati.

Babat, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt

SURAT PENGANGKATAN
APOTEKER PENDAMPING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Apoteker Penanggung

Jawab Puskesmas Simpang Babat yang beralamat di Jalan Lintas
Belimbing Sekayu Desa Babat Kecamatan Penukal Kabupaten
Penukal Abab Lematang Ilir (PALI).

Dengan ini mengangkat sejawat:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt
No. Anggota : 25021995068733
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Enim, 25 Februari 1995
Alamat : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten PALI

Sebagai Apoteker Pendamping di Puskesmas Simpang Babat.

Demikianlah surat pengangkatan dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Babat, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Junita Pemilia, S.Farm., Apt

NA. 08061992033622

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Junita Pemilia, S.Farm., Apt.

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim/ 08 Juni 1992
 Alamat : Dusun II desa Tanjung Raman, Ujanmas, Muara
Enim.
Lulusan : Program Apoteker Universitas Ahmad Dahlan
Yogyakarta
Tahun Lulus : 2015
No. STRA : 19920608/STRA-UAD/2015/241174

Menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang bekerja menjadi apoteker penanggung
jawab di apotek, instalasi farmasi dan sarana farmasi lainnya. Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Babat, Oktober 2019

Hormat Saya,

(Junita Pemilia, S.Farm., Apt.)

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Junita Pemilia, S.Farm., Apt
No. Anggota : 08061992033622
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Enim, 08 Juni 1992
Alamat : Dusun II desa Tanjung Raman, Ujanmas,
Muara Enim

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik dan
Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik dan
Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia dengan baik dan benar,
dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan
praktik profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan

dengan sepenuh hati.

Babat, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Junita Pemilia, S.Farm., Apt

Kepada Yth.
Nomor : - Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten PALI

Apoteker (SIPA) di--

Talang Ubi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Junita Pemilia, S.Farm., Apt.

No. STRA : 19920608/STRA-UAD/2015/241174
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Enim/ 08 Juni 1992
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik : Puskesmas Simpang Babat
Alamat Praktik Lain** : 1.-
2.-
Alamat Rumah : Dusun II desa Tanjung Raman, Ujanmas,
Muara Enim.
Nomor HP : 081374647442
No. Sertifikat Kompetensi : 151023/PP.IAI/VIII/2015
Tanggal Sertifikat Kompetensi : 12 September 2015
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik Apoteker
(SIPA) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
tentang registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STRA
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi
atau distribusi/penyalur.
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.

Babat, Oktober 2019

Pemohon

(Junita Pemilia, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jahara Rumiaty, SST

NIP : 197309251993012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Babat
Alamat : Desa Purun, Penukal, Pali
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang dibawah ini :

Nama : Junita Pemilia, S.Farm., Apt.

No. STRA : 19920608/STRA-UAD/2015/241174
 Masa berlaku STRA : 08 Juni 2020
Alamat Rumah : Dusun II desa Tanjung Raman, Ujanmas,
Muara Enim.
Nomor HP : 081374647442

Menerangkan bahwa nama diatas adalah benar bekerja sebagai apoteker penanggung
jawab di Puskesmas Simpang Babat. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya.

Babat, Oktober 2019

(Jahara Rumiaty, SST)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jahara Rumiaty, SST

NIP : 197309251993012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Babat
Alamat : Desa Purun, Penukal, Pali
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang dibawah ini :

Nama : Nurlaila Qodriah, S.Farm., Apt.

No. STRA : 19950225/STRA-UNJANI/2018/257672
Masa berlaku STRA : 25 Februari 2023
Alamat Rumah : Dusun III Desa Babat Kecamatan Penukal,
Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
Nomor HP : 082306176925
Menerangkan bahwa nama diatas adalah benar bekerja sebagai apoteker penanggung
jawab di Puskesmas Simpang Babat. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya.

Babat, Oktober 2019

(Jahara Rumiaty, SST)