C4_lug09
REGIONE LIGURIA
ISTANTE DECEDUTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
QUADRO A
Il / La sottoscritto/a ...........................................................................................
codice fiscale
nato/a a .................................................................... (prov.............)
il ......………………..............
residente in..…………………………………….............................. (Prov.................)
Via........……....................................................................……………………….
Cap......................…………… tel....……...…............................................
in qualità di erede
del Sig.(a) ……………………………………………………………………..
codice fiscale
ai fini della concessione dei benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado di invalidità
riconosciuto
DICHIARA
che il predetto:
era nato/a a .................................................................... (Prov..………………..........)
il ......………………..............
QUADRO B
da compilare solo nel caso di INVALIDITA’ PARZIALE
Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto
prestava attività lavorativa dal ___________ con reddito imponibile presunto per l’anno in corso pari a euro
_______________ oppure
era occupato ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 e dal D.Lgs 10 settembre 2003, n. 276 (cooperative
sociali e convenzioni-quadro) oppure
non prestava alcuna attività lavorativa
QUADRO C
da compilare solo nel caso di CECITA’ PARZIALE O TOTALE
non ha fruito di servizio di accompagnamento prestato da un obiettore di coscienza o da un volontario del servizio
civile (art. 40, comma 4, legge 289/2002);
ha fruito, di servizio di accompagnamento _________________________________________
(specificare il periodo)
QUADRO D
da compilarsi solo per i minorenni nel caso di indennità di frequenza
Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto, dichiara che lo stesso
ha frequentato scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dall’asilo nido o centri di formazione e
di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri ambulatoriali o centri diurni, anche
di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento
terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
N.B. L’indennità di frequenza viene concessa solo per il periodo effettivamente frequentato (allegare copia
del certificato di frequenza rilasciato dai Centri con l’indicazione esatta giorno–mese–anno relativo all’inizio e alla
fine della frequenza stessa con indicazione dell’eventuale interruzione).
non era era titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile o cieco assoluto), indennità di
comunicazione (sordo prelinguale) o indennità speciale (cieco parziale)
oltre alle prestazioni economiche erogate dall’INPS non possedeva altri redditi oppure
possedeva i redditi riportati nel quadro F
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QUADRO E
da compilarsi solo per i minorenni nel caso di indennità di accompagnamento quale invalido civile o cieco assoluto,
oppure l’indennità di comunicazione quale sordo prelinguale, oppure indennità speciale quale cieco parziale
QUADRO F
DICHIARAZIONE DEI REDDITI
(da NON compilare per gli ultrasessantacinquenni riconosciuti invalidi totali con indennità di accompagnamento –
minori invalidi totali o minori ciechi assoluti con indennità di accompagnamento o minori sordomuti con indennità di
comunicazione)
DICHIARA che
oltre alle prestazioni economiche erogate dall’INPS non possiede altri redditi OPPURE
possiede i redditi riportati nel quadro che segue
(la dichiarazione di redditi del coniuge del richiedente è necessaria per le maggiorazioni previste dalle disposizioni legislative)
(indicare il reddito lordo presunto dell’anno in corso e i redditi lordi a decorrere dall’anno
precedente alla richiesta del beneficio)
REDDITI TITOLARE DELLA PRESTAZIONE CONIUGE DEL TITOLARE
Reddito Reddito
Reddito presunto Reddito presunto
anno ______ _______ anno in corso anno ______ _______ anno in corso
____________________________
(firma del coniuge)
(ALLEGARE COPIA DEL
DOCUMENTO IDENTITÀ NON SCADUTO)
MOD.C4_lug09
Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di
atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto dell’art. 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri.
Il sottoscritto/a si impegna a comunicare entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente
modello.
Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette
variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all’applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero
indebitamente percepite
IL DICHIARANTE
____________________ _________________________________
(data) (firma)
(ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO IDENTITÀ NON SCADUTO)
ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE PER IMPEDIMENTO
Ai sensi dell’art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig.(a)
_____________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo __________________________________ impedito a sottoscrivere
IL FUNZIONARIO ADDETTO
_________________________________ _________________________________
data Timbro e firma
Il/La sottoscritto/a delego il Patronato ________________________ presso il quale eleggo domicilio a norma dell’art. 47 del codice civile, a
rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell’INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per
gli effetti della Legge 30/3/2001 n. 152.
Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto.
Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall’art. 13 del D.lgs 196/2003, l’informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili:
1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del Patronato
2) consento che gli stessi siano comunicati all’INPS
ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE PER IMPEDIMENTO
Ai sensi dell’art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig.(a)
_____________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo __________________________________ impedito a sottoscrivere
IL FUNZIONARIO ADDETTO
_________________________________ _________________________________
data Timbro e firma