SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

ESKSTRAKULIKULER TYPING FAST (TATAP MUKA)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………
Alamat/jalan/Gg : …………………………………………………………………………………………………
RT/RW, No : ……………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..
: Kota/Kab|Bogor (Utara, Selatan, Barat, Timur)
Nomor WA : ……………………………………………………………………………………..

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Orang Tua/Wali pesrta didik dari:
Nama Perserta Didik : …………………………………………………………………………………………………
Kelas+Jurusan : …………………………………………………………………………………………………
Sekolah : SMK PGRI 3 BOGOR

Bersama ini saya selaku Orang Tua/Wali *(Menginzinkan/Tidak Mengizinkan)* anak

saya yang namanya tersebut diatas untuk mengikuti Ekstrakulikuler tatap muka di
sekolah secara bertahap pada tahun pelajaran 2021/2022 dan akan mematuhi
Protokol Kesehatan Ketat Covid-19 serta peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Bogor, …………………………………….
Orang Tua/Wali Peserta Didik

……………………………………………

*) Coret salah satu/yang tidak perlu