RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE MR 4.

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
Agama : Hindu Islam Protestan Katolik Budha Lain – Lain Ruangan Nama :
Pendidikan : Tidak Ada SD SLTP SLTA S1 S2 Lainnya / Kelas
Suku Bangsa :………………………………………………… Tanggal Lahir L/P
Sumber Data : Pasien Keluarga Terdekat Lain - Lain No RM Tgl & Jam Pengkajian

A. ALASAN MASUK
Keluhan utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit :…………………………………………….. Di RS:………………………………………..
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi hari Ke :………………………………….
Obat Yang di bawa Ke RS / Sementara di Komsumsi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1……………………………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………………………………
D. NYERI E. RESIKO JATUH
Ya Tidak Ya Tidak Skor :………………( lihat skala resiko jatuh)
- Pencetus :……………………………………… Masalah Keperawatan:  Resiko Cedera  Resiko Jatuh
- Gambaran nyeri :………………………………………… G. RESIKO DEKUBITUS
- Lokasi Nyeri :……………………………………….. Ya Tidak Skor :………( lihat skala resikoDekubitus)
- Skala Nyeri : …………………………………..
Masalah Keperawatan:  Resiko/Kerusakan integritas kulit
(Metode : VAS/BPS/FLACC/NIPS )
- Durasi :…………………………………………………… I. STATUS FUNGSIONAL
Skor :…………………………..
(lihat pada skala Barthel Indeks)(khusus diisi untuk pasien umur ≥12thn)
Masalah Keperawatan :  Nyeri akut  Nyeri kronis Masalah Keperawatan:

J. SKRINING GIZI
PARAMETER SKOR Keterangan
1. Apakah Pasien Mengalami Penurunan Berat Badan
Yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir? Jika Skor ≥ 2 di lakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak Yakin/ Tidak Tahu 2
c. Jika ya, Berapa penurunan berat badan tersebut?
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3 Sudah dibaca dan di ketahui oleh dietisien ( diisi oleh Dietisien)
 15 kg 4 diberitahukan kepada dokter (coret Salah satu )
2. Apakah Asupan Makanan Berkurang karena tidak nafsu makan? Ya, Pukul Tidak
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor……………..
Masalah Keperawatan :  Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh  Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari kebutuhan tubuh
K. HUBUNGAN STATUS PSIKO SOSIAL
- Status Psikologis:
Cemas Takut Marah Sedih Lain – Lain , Sebutkan……………………………………………………
- Status Mental:
Sadar Dan Orientasi Baik Ada Masalah Prilaku, Sebutkan:……………………………………………………………………..
Perilaku Kekerasan Yang Dialami Pasien Sebelumnya:……………………………………………………………………………………
- Social
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak baik Tempat tinggal : Rumah / Panti / Lainnya :……………………
- Kebiasaan Beribadah, Teratur Ya Tidak
- Pengambil Keputusan dalam Keluarga
Masalah keperawatan: kerusakan komunikasi verbal Putus asa Gangguan citra tubuh Harga diri rendah Situasional Cemas/ansietas
Koping tidak efektif
L. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Somnolent Apatis Soporos koma Koma GCS : E……M…….V……….
Tekanan darah : …………….Mmhg Frekuensi Nadi:…………x/menit Frekuensi Nafas:………….x/menit Suhu badan:……………C
Masalah Keperawatan :  Hipertermia  Hipotermia
Pemeriksaan status neurologis
a. GCS : E M V
b. Perangsangan meningeal :
 Reflex fisiologis : Reflex Patella Reflex triceps Reflex biceps Reflex Achilles Lain – lain……………….
 Reflex patologis: Kernig Sign Laseque Sign Bruzinsky Chaddock Babinsky Lain – lain………………..

c. Koordinasi dan kekuatan otot :

d. Saraf cranial I – XII :

e. Sensori klien : TAK Anastesia/hypoaesthesia hyperaesthesia/hyperalgesia Lain – lain…………………………………….

Masalah Keperawatan :  Kerusakan mobilitas fisik  Perfusi jaringan tidak efektif: Serebral
M. Pemeriksaan fisik / biologis :
 Kepala : TAK Hematoma mesochepal Asimetris
RSUD ANDI MAKKASAU PAREPARE MR 4.a

 Rambut : TAK Kering Kotor Rontok Berminyak

 Muka :TAK Tic Facialis Asimetris Kelainan congenital Bell palsy Lain – Lain
 Mata : TAK Konjungtivitis Midriasis/ Miosis gangguan Penglihatan Sclera Icterus Reaksi Cahaya
Konjungtiva Anemis Anisokor Lain – lain
 Telinga : TAK Tuli Tinitus Otorhea Nyeri Lain – Lain ………………
 Hidung : TAK Asimetris Epistaksis Lain – lain
 Mulut : TAK Stomatitis Asimetris Kelainan congenital Bibir Pucat/Cyanosis Lain - Lain
 Gigi : TAK Tambal Caries Goyang Gigi Palsu Gusi bengkak/ Berdarah Lain – Lain
 Lidah :TAK gerakan Asimetris Kotor Mukosa kering lain - lain
 Tenggorokan : TAK Tonsil Membesar Faring Merah Disfagia Tonsil membesar
 Leher : TAK kaku kuduk Distensi Vena jugularis …..cm Pembesaran Tyroid Keterbatasan Gerak lain – lain………..
 Dada :TAK Ronchi Suara S1/S2 Aritmia palpitasi Asimetris Rales Murmur Tachicardi Retraksi
Wheezing Nyeri dada Bradicardia Lain – lain
 Abdomen : TAK Asites Kembung Peristaltik……..x/mnt tegang/Distensi Distensi VU ada benjolan
Nyeri tekan di…….. Lain – lain…………………….
 Genitalia :TAK Flour Albus Perdarahan Prolapsus Uteri Hernia Hipospadia Hydrochele
Orchitis lain – lain………………………….
 Integument : TAK Bulla Pucat/Cyanosis Lebam/Hematoma CRT……..dtk Turgor …………. Dekubitus Baal
Dingin Fistula Ikterus petchia Reempleed test ……. Lain – lain …..
 Ekstremitas : TAK ROM………………………… Asimetris Kekuatan otot……………………….. Akral Dingin
Edema derajat………….…..... Kejang Tremor Inkoordinasi Plegi di……………… Parese di………………..
Kelainan Kongenital Lain – lain ……………………………………
Masalah Keperawatan :  Pola nafas tidak efektif  Kerusakan ventilasi spontan  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas
 Perfusi jaringan tidak efektif: Kardiopulmonal  Kerusakan menelan
Pola kebiasaan pasien :
 Nutrisi : TAK Jenis Diet Anoreksia Sonde/NGT Nausea Infus/TPN/PPN Lain – lain…………..
 Eliminasi urin : TAK Nokturia Dysuria Incotinensia Urine Poliuria Retensi Oliguria/anuria lain – lain….......

Masalah Keperawatan :  Kerusakan eliminasi urine  Retensi Urine

 Eliminasi fecal : TAK Perdarahan / melena Konstipasi Ostomy Diare lain – lain …………………
Masalah keperawatan :  Diare  Konstipasi  Resiko Konstipasi
 Aktifitas : mandiri Ketergantungan Sebagian ( Partial ) ketergantungan penuh (total ) Lain – lain ………………..
Masalah Keperawatan :  Kurang perawatan diri/mandi/kebersihan/berpakaian/makan/toileting
 Istirahat dan tidur : Mandiri Insomnia Hypersomnia lain – lain ………………………………………….
Masalah Keperawatan :  Gangguan pola tidur
 Kebiasaan lainnya : Merokok kafein Alkohol Obat Lain – lain …………………………..
Masalah Keperawatan :
N. EDUKASI PASIEN / KELUARGA
a. Kesiapan Pasien / Keluarga Menerima Informasi : Tidak Ya, Paraf :…………………………………….
b. Terdapat hambatan Dalam Edukasi : Tidak Ya
c. Jika Ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari Lebih Dari satu ):
Pendengaran / penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya……………………………………………………………….
d. Tingkat pendidikan pasien :…………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Agama dan Nilai Kepercayaan pasien :……………………………………………………………………………………………………………..
f. Dibutuhkan Penerjemah : Tidak Ya Jika ya, Sebutkan………………………………………………………………….
g. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang terdsedia ):
Diagnose Penyakit Obat – obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan Alat – alat medis
Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

Mengetahui :
Kepala ruangan ………………………… Petugas yang Mengkaji / Melengkapi Pengkajian

……………………………………………. ………………………………………………………….