A. IDENTITAS PENDERITA
sebutkan, …………………….……………)
B. RIWAYAT PENYAKIT
b. …………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………
4. Gejala selain diare timbul :
Kapan gejala pertama kali Keadaan sekarang
No Gejala lain yang timbul
timbul baik / tetap / berkurang
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga
medis) ?
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 1/3
7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ...........................................................................................................
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 2/3
7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare
c. …………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………...
2. Keadaan penderita saat ini
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal, …………..
c. Tetap saja
……………,……………………
http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 3/3