PEMERINTAH KABUPATEN ……………….

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI ……………………
Jl. ……………………………………………………………………….

Nomor : Indramayu, …………………..2020

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Pembelajaran Tatap Muka Yth. Bupati I…………………
Pada Masa Pandemi Covid-19 di
Tempat.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat melaksanakan pembelajaran tatap muka
di sekolah pada Masa Pandemi Covid-19 Pada,
Nama Sekolah :………………………………………………..
Kecamatan :………………………………………………..
Alamat :………………………………………………..
Jumlah Peserta Didik :………………………………………………..
Jumlah PTK :………………………………………………..
Jumlah orang tua peserta didik yang mengajukan permohonan :
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :
1. Daftar periksa kesiapan sekolah melaksanakan pembelajaran tatap muka.
2. Surat pernytaan orang tua tentang permohonan pembelajaran tatap muka pada masa Pandemi
Covid-19
Demikian permohonan kamu ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan.

Kepala
UPTD SDN …………………….

…………………………………….
NIP. ……………………………….