SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
 Tempat/Tgl. Lahir :
 No. KTP :
 Alamat :

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memeberikan kuasa kepada :

 Nama :
 Tempat/Tgl. Lahir :
 No. KTP :
 Alamat :

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya,
serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemberi kuasa.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA