EVALUASI SPM 12 INDIKATOR

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
2 pelayanan
Jumlah ibuK4 sesuaiyang
bersalin standar di fasilitas
mendapatkan
pelayanan kesehatan milik pemerintah dan
3 pelayanan
Jumlah
swasta
persalinan
bayi baru lahirsesuai standar
usia 0-28 haridiyang
fasilitas kesehatan
4 mendapatkan
Jumlah balita pelayanan
0-59 bulankesehatan bayi baru
yang mendapat
lahir sesuai dengan standar
5 pelayanan
Jumlah anak kesehatan balita sesuai
usia pendidikan dasarstandar
kelas 1
dalam
dan 7 kurun
yang waktu
mendapat satu tahun
pelayanan skrining
6 Jumlah pengunjung usia 15-59 tahun
kesehatan pelayanan
di satuan pendidikan dasar
7 mendapat skrining60kesehatan
Jumlah pengunjung berusia tahun keatas
sesuaimendapat
standar dalam kurun waktu satu tahun
8 yang
Jumlah penderita skrining kesehatan
hipertensi yang sesuai
standar minimal 1 kali dalam kurunsesuai
waktu 1
9 mendapatkan
Jumlah
tahun
pelayanan
penyandang DM kesehatan
yang mendapatkan
standar dalam kurun waktu
sesuai satu tahun
10 pelayanan
Jumlah ODGJ kesehatan
berat (psikotik)standar dalam
di wilayah
kurun waktu satu tahun
11 kerja
Jumlah Kab/Kota yangmendapatkan
orang yang mendapat pelayanan
pelayanan
kesehatan
TB sesuai jiwa promotif
standar dalam preventif
kurun sesuai
waktu
12 Jumlah
standar orang
dalam beresiko
kurun terinfeksi
waktu satu HIV satu
tahun yang
tahun
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar
di Fasyankes dalam kurun waktu satu tahun

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Pirogram : KIA KB
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Cakupan K1
2 Persentase Bumil KEK
3 Persentase Bumil Anemia
4 Kunjungan Ibu Nifas
5 Pelayanan ibu hamil risti/komplikasi yang
ditangani
6 Rujukan ibu hamil risiko tinggi/komplikasi
7 Angka Kematian Ibu per 100.000 kelahiran
hidup
8 Kunjungan Neonatus
9 Kunjungan Bayi
10 Presentase BBLR
11 BBLR ditangani
12 Neonatal Resti ditangani
13 Rujukan Neonatal Risiko Tinggi
14 Angka Kematian bayi per 1000 kelahiran
hidup
15 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
kembang Balita (Kontak Pertama)

16 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh

kembang anak Prasekolah
17 Cakupan akseptor baru di puskesmas
18 Akseptor KB aktif di puskesmas
19 Akseptor aktif dengan MKET
20 Akseptor MKET dengan komplikasi ditangani

21 Pemilihan Sekolah Binaan

22 Penyuluhan
23 Konselor remaja mendapatkan pelatihan
24 Cakupan klinik konseling remaja
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
25 Jumlah remaja mendapatkan Pelayanan
26 Pembentukan kader KKR di sekolah

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Pirogram :GIZI
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu
hamil
2 Pemberian Vitamin A pada ibu nifas
3 Pemberian PMT pada ibu hamil KEK
4 Penatalaksanaan anemia pada ibu hamil
5 Pemberian buku KIA pada ibu hamil/balita
6 Pemberian tablet tambah darah pada rematri

7 Pemberian ASI Eksklusif

8 Pemberian kapsul Vitamin A Balita 2X/Tahun

9 Bayi baru lahir mendapat IMD

10 Balita kurus mendapat MP ASI
11 Penatalaksanaan bayi dengan BBLR
12 Pelayanan balita dengan BGM
13 Cakupan peran serta masyarakat (D/S)
14 Peningkatan status gizi balita (N/D)
15 Jumlah balita tidak naik berat badan 1 kali
16 Jumlah balita tidak naik berat badan 2 kali
17 Perawatan balita kasus gizi buruk
18 Rumah tangga menggunakan garam
beryodium
19 Prevalensi Balita Underweight
20 Prevalensi Stunting Pada Baduta
 Sumberejo, …………… Juni 2019
Pemegang Program

……………………………………….
EVALUASI SPM

Pirogram :P2
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Penemuan penderita TB Paru
2 Pemeriksaan dahak suspec TB Paru
3 Perbandingan suspec dengan BTA positif
4 Kesembuhan penderita TB Paru
5 Follow Up Pengobatan TB Mangkir
6 Follow up Care kasus yang memerlukan
perawatan di rumah
7 Penyelidikan Epidemiologi kasus DBD
8 Pelaksanaan Fogging Fokus
9 Pekon dengan kegiatan PSN
10 Pelaksanaan Pemantauan Jentik Berkala (PJB)

11 Rumah bebas jentik

12 Penemuan penderita diare
13 Penemuan penderita diare pada balita
14 Penatalaksanaan kasus diare
15 Pencegahahan dehidrasi penderita diare
16 Kematian kasus diare
17 Pembinaan Keluarga penderita kusta
18 Pengobatan standar penderita kusta
19 Pemeriksaan kontak penderita kusta
20 Kesembuhan penderita kusta
21 Penemuan penderita pneomonia balita
22 Jumlah penderita pneomonia ditangani
23 Kasus pneomonia berat ditangani/dirujuk
24 Kematian kasus pneomonia balita
25 Kasus PMS yang diobati
26 Pemeriksaan darah HIV/AIDS kelompok
risiko
27 Penyuluhan pada kelompok risiko
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
28 Kasus GHPR ditangani sesuai standar
29 Vaksinasi kasus GHPR yang berindikasi
30 Kasus penyakit rabies
31 Pemeriksaan darah malaria klinis
32 Kasus fillariasis yang ditangani
33 Persentase pengobatan selektif
34 Imunisasi HB0 pada bayi
35 Imunisasi BCG
36 Imunisasi DPT/HB/Hib (1)
37 Imunisasi DPT/HB/Hib (2)
38 Imunisasi DPT/HB/Hib (3)
39 Imunisasi Polio 1
40 Imunisasi Polio 2
41 Imunisasi Polio 3
42 Imunisasi Polio 4
43 Imunisasi Campak
44 Imunisasi lengkap pada bayi
45 Desa UCI
46 Imunisasi Lanjutan
47 Imuniasai Polio IPV
48 Imunisasi DT Murid SD Kelas 1
49 Imunisasi Td Murid SD Kelas 2
50 Imunisasi MR
51 Puskesmas Melaksanakan Posbindu
52 Desa melaksanakan Posbindu
53 Sekolah menerapkan KTR
54 Wanita usia 30-50 tahun melakukan iva
SADARIS
Sumberejo, …………… Juni 2019
Pemegang Program

……………………………………….
EVALUASI SPM

Pirogram : Kesehatan Lingkungan

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Desa yang melakukan STBM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Akses
2 Sanitasi

Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Akses Air

3 Minum

4 Cakupan Desa ODF

5 Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TTU
6 Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPM
7 Cakupan Uji Petik TPM
8 Pemantauan Rumah Sehat

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Program : Prom Kes

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 PHBS pada tatanan Rumah Tangga
2 PHBS pada institusi pendidikan (Sekolah)
3 PHBS pada institusi sarana kesehatan
4 PHBS pada Tempat-Tempat Umum
5 PHBS pada institusi tempat kerja
6 Penyuluhan pada kelompok potensial
7 Penyuluhan kesehatan di sekolah
8 Pembinaan Pondok Pesantren
9 Jumlah kader kesehatan di tiap posyandu
10 Jumlah posyandu balita aktif
11 Posbindu aktif
12 Jumlah posyandu lansia aktif
13 Desa siaga aktif
14 Jumlah desa dengan taman obat keluarga
Kegiatan advokasi di tingkat desa dan
15 kecamatan

Kegiatan penggalangan kemitraan dengan

16 dunia usaha

17 PISPK
a Persentase keluarga pasangan usia subur
suami atau istri atau keduanya terdaftar
secara resmi sebagai peserta/akseptor KB dan
atau menggunakan alat kontrasepsi

b Persentase keluarga terdapat ibu pasca

persalinan (usia bayi 0-11 bulan) an
persalinan ibu tersebut dilakukan di fasilitas
kesehatan ( RS, Puskesmas, Klinik, bidan
praktek swasta)

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
c Persentase keluarga terdapat bayi (usia 12-23
bulan) bayi tersebut telah mendapatkan
imunisasi Hbo, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,
DPT-HB3, Polio 1,2,3,4, Campak

d Persentase keluarga terdapat bayi usia 7-23

bulan dan bayi tersebut selama 6 bulan (usia
0-6 bulan) hanya di beri ASI saja (ASI
Eksklusif)

e Persentase keluarga terdapat balita (usia 2-59

bulan 29 hari) dan bulan lalu di timbang berat
badanya di posyandu atau fasilitas kesehatn
lainya dan dicatat pada KMS/buku KIA

f Persentase keluarga terdapat anggota

keluarga ≥ 15 tahun yang menderita batuk
dan sudah 2 minggu berturut turut belum
sembuh atau di diagnosis sebagai penderita
tuberculosis (TB) paru dan penderita tersebut
berobat sesuai dengan petunjuk dokter atau
petugas kesehatan
g Persentase keluarga terdapat anggota
keluarga ≥ 15 tahun yang di diagnosis sebagai
penderita tekanan darah tinggi ( hipertensi)
dan berobat teratur sesuai dengan petunjuk
dokter atau petugas kesehatan

h Persentase keluarga terdapat anggota keluarga

yang menderita gangguan jiwa berat dan
penderita tersebut tidak di telantarkan dan
atau dipasung serta diupayakan
kesembuhanya

i Persentase keluarga tidak ada seorangpun

anggota keluarga yang sering atau kadang-
kadang menghisap rokok atau produk lain
dari tembakau

j Persentase anggota keluarga memiliki kartu

keanggotaan BPJS kesehatan dan atau kartu
kepesertaan lainnya
k Persentase keluarga memiliki akses dan
menggunakan air ledengPDAM atau sumur
pompa , sumur gali , atau mata air terlindung
untuk keperluan sehari-hari

l Persentase keluarga memiliki akses dan

menggunakan sarana untuk buang air besar
berupa kloset leher angsa atau kloset
plensgsengan

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Program : Perkesmas
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Keluarga rawan yang mendapat pembinaan
Frekuensi kunjungan pada tiap keluarga
2 rawan

Follow up Care kasus yang memerlukan

3 perawatan di rumah

4 Frekuensi kunjungan kasus

Pembinaan keluarga kasus risiko tinggi
5 kehamilan, persalinan dan nifas

Pembinaan keluarga dengan balita risiko

6 tinggi

Pembinaan keluarga kasus risiko tinggi

7 lainnya

8 Frekuensi pembinaan tiap keluarga

Sumberejo, …………… Juni 2019

 Pemegang Program

……………………………………….

EVALUASI SPM

Program : Usila
Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Pekon dengan kegiatan posyandu lansia
2 Kader aktif kesehatan lansia
3 Pembinaan lansia dengan penyakit penyerta

4 Posyandu lansia dengan kegiatan kebugaran

fisik
5 Home Care

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Program : UKS dan UKGS

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Sekolah yang melaksanakan kegiatan UKS

2 Sekolah yang melaksanakan penjaringan

kesehatan
3 Sekolah melakukan penyuluhan kesehatan
terpadu
4 Frekuensi kunjungan ke tiap sekolah
5 Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
6 Pembinaan Kesehatan Gigi di SD
7 Pemeriksaan Kesehatan Gigi di TK
8 Pemeriksaan Kesehatan Gigi di SD
9 Penanganan siswa TK yang membutuhkan
perawatan kesehatan gigi
10 Penanganan siswa SD yang membutuhkan
perawatan kesehatan gigi
 Sumberejo, …………… Juni 2019
Pemegang Program

……………………………………….

EVALUASI SPM

Program : Kesehatan Jiwa

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Kunjungan Rumah Pasien ODGJ
2 Sosialisasi sederhana saat kunjungan
3 Penyuluhan deteksi dini sederhana
4 Cakupan Pengobatan Pasien Jiwa

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Program : Kesehatan Tradisional

Tahun
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Pembinaan upaya kesehatan tradisional
2 Pengobatan tradisional terdaftar
3 Pembinaan Kelompok TOGA

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….
 EVALUASI SPM

Program : Kesehatan kerja dan Olah Raga

Tahun 2019
No Indikator Target Capaian Kesenjangan Masalah Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
ABS % ABS %
1 Sekolah yang melaksanakan kesehatan
olahraga disekolah
2 Jumlah Pos UKK yang terbentuk/terbina
3 Jumlah sekolah yang melaksanakan tes
kebugaran disekolah
4 Jumlah kader kesehatan kerja
5 Jumlah Kader Kesehatan olahraga
6 Jumlah institusi yang melaksanak k3
Perkantoran sesuai standar

Sumberejo, …………… Juni 2019

Pemegang Program

……………………………………….