SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan penempatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai
Negeri Sipil (PNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kayong Utara.
2. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Instansi (antar Kabupaten/ Kota/
Provinsi) selama 10 (sepuluh) tahun, kecuali untuk kepentingan dinas.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar Dinas/ Satuan Kerja Perangkat Daerah
(SKPD) selama 5 (lima) tahun, kecuali untuk kepentingan dinas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sukadana,
Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

( )