Tanggal / Date: ____________________

Pekerja Permanen dan MPC silahkan memilih dan tuliskan SID Anda yang berlaku. For Permanent and MPC employees,
please select and input your valid SID.

1. Tipe identitas - Identity type*

SID (Jxxxxxxx/Lxxxxxxx) MED Pass Visitor Card POB Card KTP

2. Masukkan PHM SID (JXXXXXXX/LXXXXXXX) / MED Pass / Visitor Card / POB Card / KTP Anda*

3. Masukkan Nama Lengkap Anda (sesuai dengan badge perusahaan / KTP) - Enter your full-name*

4. Nama Perusahaan Anda – your company name*

5. Masukkan entitas Anda – please select your entity*

ACE CBD DP ECP EVP INT FIN FO GFP GM GSR
HRA HSEQ ICA IST LEG LSA RPE SRC WCI Lainnya

6. Status kepegawaian – employment status*

Pekerja Tetap (Permanent)
Mitra Kerja (Manpower Contract/Business Partner)
Kontrak Servis (Contract Service)

7. Tanggal kunjungan ke Site – Date of site visit*

8. No Telepon – Phone Number*

9. Alamat lengkap Anda – Your Address*

10. Apakah Anda melakukan perjalanan dari luar negeri dalam 14 hari terakhir? – Have you traveled internationally in
the past 14 days?*
Ya / Yes Tidak / No

11. Jika jawabannya "Yes" sebutkan negara apa – If 'Yes" please mention the country*
 Tanggal / Date: ____________________

12. Apakah Anda melakukan perjalanan/tinggal dari/di daerah transmisi lokal? Area transmisi lokal adalah area
dimana penularan COVID-19 terjadi. Silahkan lihat list kota di bawah. – Did you travel/are you living in transmission
local area **?*
Ya / Yes Tidak / No
** Area Transmisi Lokal (As per 6/4/2020)
DKI JAKARTA, SUMATERA SELATAN (KOTA PRABUMULIH), JAWA BARAT (KABUPATEN BOGOR, KABUPATEN KARAWANG, KABUPATEN BEKASI, KOTA BOGOR,
KOTA BANDUNG, KOTA BEKASI, KOTA DEPOK), JAWA TENGAH (KOTA SURAKARTA, KOTA SEMARANG), JAWA TIMUR (KABUPATEN KEDIRI, KABUPATEN
MALANG, KABUPATEN SIDOARJO, KABUPATEN MAGETAN, KOTA SURABAYA), BANTEN (KABUPATEN TANGERANG, KOTA TANGERANG, KOTA TANGERANG
SELATAN), KALIMANTAN BARAT (KOTA PONTIANAK), KALIMANTAN SELATAN (KOTA BANJARMASIN), KALIMANTAN TIMUR (KOTA BALIKPAPAN), SULAWESI
SELATAN (KOTA MAKASSAR), SULAWESI TENGGARA (KOTA KENDARI)

13. Jika Ya, silahkan isi dari kota apa – If "Yes", please mention the city*
Kosongkan jika tidak. Leave it empty if not.

14. Apakah Anda saat ini mengalami demam di atas 37.5 C atau pernah demam dalam kurun waktu 14 hari ini? – Are
you actually experiencing a fever above 37.5 C or have experienced a fever within these 14 days?*
Ya / Yes Tidak / No

15. Apakah Anda saat ini anda mengalami gejala batuk atau pilek atau sakit tenggorokan atau sesak nafas ringan atau
sesak nafas berat? – Are you actually experiencing cough or flu like syndrom or sore throat or mild/heavy shortness
of breath?*
Ya / Yes Tidak / No

16. Sebutkan Gejala Anda ? – Mention Your symptom? *

Jika ya, isikan dengan gejala yang Anda alami. If yes, fill in with symptom you are experiencing.

17. Apakah Anda kontak dengan penderita yang diduga/terkonfirmasi positif COVID-19? – Have you been in contact
lately with any person suspected to / confirmed having COVID-19?*
Ya, dengan pasien suspek COVID-19 - Yes, with Suspect COVID 19 patient
Ya, dengan pasien positif COVID-19 - Yes with Confirmed COVID 19 patient
Tidak / No

18. Apakah Anda memiliki pasangan atau orang serumah yang bekerja di fasilitas kesehatan? – Do you have
sibling/someone with whom you coexist who works in health care facility? *
Ya / Yes Tidak / No

19. Dengan memberi klik pernyataan ini Anda setuju dengan keterangan di bawah – By clicking you give approval to
what is declared here below*
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya isikan dengan benar. Saya sadar bahwa kesalahan informasi yang saya
berikan bisa menyebabkan penilaian kesehatan untuk persetujuan memasuki area kerja PT Pertamina Hulu Mahakam menjadi tidak
valid. Saya memberikan izin kepada manajemen PT Pertamina Hulu Mahakam yang berkepentingan untuk menggunakan keterangan
Karantina Mandiri ini demi penilaian kesehatan dan persetujuan untuk memasuki area kerja PT Pertamina Hulu Mahakam – I hereby
declare that I have correctly filled in the information above, and am aware that misinformation I provided could cause the health
assessment for entrance to PT Pertamina Hulu Mahakam area to be invalid. I give permission to PT Pertamina Hulu Mahakam
management to use the status "Self Quarantine" for the sake of my health assessment and approval for the entrance to PT Pertamina
Hulu Mahakam working area.

Tanda tangan

(_______________________________)