SURAT

PERNYATAAN
Dengan ini kami sampaikan data-data yang diunggah untuk proses penentuan uang kuliah
tunggal:

Paraf
A. DATA MAHASISWA Calon
Mahasiswa
Nomor Peserta 9221000236
Nama Nor Azura
Jln. Rawamangun muka golf No. 3
Kompleks UI Kec. PULO GADUNG ,
Alamat
KOTA JAKARTA TIMUR - DKI
JAKARTA
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir Tanjung Batu, 2002-10-23
Penghasilan Sendiri 0
Paraf
B. DATA RUMAH Calon
Mahasiswa
Status Kepemilikkan menumpang
Luas Tanah -
Luas Bangunan -
Biaya PBB 0
Biaya Kontrak 0
Jumlah KK yang tinggal di
bangunan/tanah tersebut (jika tinggal 1
bersama saudara)
 Paraf
C. DATA ORANG TUA Calon
Mahasiswa
DATA AYAH
Nama Ayah Noor Hassan
NIK -
Alamat Kec. - , - - -
Tempat, Tanggal
-, 0000-00-00
Lahir
Pekerjaan -
Pendapatan -
Penghasilan
-
Sampingan
DATA IBU
Nama Ibu Mira
NIK 2171104406819013
Kp. Cibeureum Kec. PAGELARAN , KABUPATEN
Alamat
CIANJUR - JAWA BARAT
Tempat, Tanggal
CIANJUR, 1981-07-04
Lahir
Pekerjaan Tidak Bekerja
Pendapatan -
Penghasilan
-
Sampingan
Paraf
D. DATA WALI Calon
Mahasiswa
Nama Wali IR PRADHA SONY
Alamat Jln. Rawamangun Muka Golf No. 3 Kompleks UI
Komitmen
Pembiayaan per 1500000
Bulan
 Paraf
E. DATA BEBAN LISTRIK PLN Calon
Mahasiswa
Nomor Pelanggan 536910844221
Jenis Pemakaian Listrik pascabayar
Total Biaya Pemakaian Listrik (3 Bulan Terakhir) 18100
Paraf
DATA KENDARAAN (YANG DIMILIKI ANGGOTA KELUARGA DALAM 1
F. Calon
KK)
Mahasiswa
Jumlah Motor 1
Total Semua Biaya Pajak Motor per Tahun 238000
Jumlah Mobil 0
Total Semua Biaya Pajak Mobil per Tahun 0
 Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang dilampirkan di atas adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
bersedia untuk mempertanggungjawabkannya di muka hukum dan status mahasiswa dibatalkan.

................, .................................. 2021

Orang Tua Calon Mahasiswa

Materai 6000

.......................................................... NOR AZURA

NIK. ................................................ NIK. ................................................

Mengetahui

Tetangga 1 (Depan/Belakang/Kanan/Kiri)* Tetangga 2 (Depan/Belakang/Kanan/Kiri)*

.......................................................... ..........................................................
NIK. ................................................ NIK. ................................................

Ketua RW Ketua RT

.......................................................... ..........................................................
NIK. ................................................ NIK. ................................................

*Coret yang tidak perlu