Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :.........................
Alamat :.........................

Orang tua / Wali Siswa dari  :


Nama :........................
Kelas :.......................
Tanggal Lahir :........................

Dengan ini menyetujui anak saya untuk divaksin dosis 1 dan memberikan dukungan
sepenuhnya.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

            Batam, 02 Juli 2021

  Orang Tua /Wali Siswa

(.........................................)

Anda mungkin juga menyukai