Anda di halaman 1dari 4

DATA PENCIPTA BARU

Jenis Ciptaan : Video


Metode Mini Composer sebagai Teknik Pengolahan
Judul : Sampah Organik pada UMKM Kedai Azzam Samarinda
(Link video: https://bit.ly/UsulanHC_RMulyadi_MellaU )
Video yang menjelaskan cara mengolah sampah organik
berupa sisa-sisa bahan makanan dan makanan dari
Uraian Singkat Ciptaan :
kegiatan penjualan makanan siap saji di Kedai Azzam
Samarinda
Tanggal Pertama Kali
: Juli 2021
Diumumkan
Tempat Pertama Kali
: Samarinda, Kalimantan Timur, Indonesia
Diumumkan

BIODATA PENCIPTA 1
Nama : Rachmad Mulyadi
E-mail : rmulyadi@fahutan.unmul.ac.id
HP/WA : 085229433713
Kewarganegaraan : Indonesia
: Jl. Pelita Gang 3, No:56 RT:39, Kel. Sungai Pinang Dalam, Kec.
Alamat Lengkap
Sungai Pinang
Kota : Samarinda
Kode Pos : 75117
Provinsi : Kalimantan Timur
Negara : Indonesia

BIODATA PENCIPTA 2
Nama : Mella Ulfitria
E-mail : mella.ulfitria.1804015066@gmail.com
HP/WA : 082154845455
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Alamat Lengkap : JL. Sawo RT 39 Kelurahan Bukuan, Kecamatan Palaran
Kota : Samarinda
Kode Pos : 75241
Provinsi : Kalimantan Timur
Negara : Indonesia
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemegang hak cipta:


1. Nama       : Rachmad MuIyadi

Kewarganegaraan : indonesia

Jl. PeIita Gang 3, No:56 RT:39, KeI. Sungai Pinang Dalam, Kec. Sungai
AIamat Lengkap
Pinang, Samarinda, KaIimantan Timu「, Kode Pos 751 17

2. Nama         : Meila Ulfltria

Kewarganega「aan : Indonesia

JL. Sawo RT 39 KeIu「ahan Bukuan, Kecamatan Palaran, Sama「inda,


AIamat Lengkap
KaIimantan Timu「

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Karya Cipta yang saya mohonkan:

Berupa    : Video

Berjudul   : Metode Mini Composing sebagai Teknik PengoIahan Sampah o「ganik pada
UMKM Kedai Azzam Samarinda
"  Tidak meni「u dan tidak sama seca「a esensial dengan Ka「ya Cipta m冊k pihak lain atau obyek

kekayaan intelektua=ainnya sebagaimana dimaksud daiam PasaI 68 ayat (2);


. Bukan me「upakan Eksp「esi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud daIam PasaI 38;

〃  Bukan me田Pakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud daIam

PasaI 39;
"  Bukan me田Pakan has= ka「ya yang tidak diiindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud daIam

PasaI 41 dan 42;


"  Bukan me山Pakan Ciptaan seni iukis yang beIupa logo atau tanda pembeda yang digunakan

Sebagai me「ek daiam pe「dagangan barang”asa atau digunakan sebagaj Iambang

Organisasi, badan usaha, atau badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasai 65dan;
"  Bukan me田Pakan Ciptaan yang meiangga「 norma agama, nOma SuSiia, ketertiban umum,

Pertahanan dan keamanan negara atau melangga「 Pe「atu「an Perundang-undangan


Sebagaimana dimaksud daiam Pasa1 74 ayat (1) huruf d Undang一Undang Nomor 28 Tahun

2014 tentang Hak Cipta.

2. Sebagaj pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan as= contoh ciptaan yang dimohonkan

dan ha「us memberikan apabiIa dibutuhkan …tuk kepentingan penyeIesaian sengketa pe「data

maupun pidana sesuai dengan ketentuan pe「undang-undangan.

3. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka l tersebut di atas tidak pe「nah dan tidak sedang

daiam sengketa pidana dan/atau pe「data di Pengadiian,

4. DaIam haI ketentuan sebagaimana dimaksud daIam Angka l dan Angka 3 te「Sebut di atas saya /

kami Iangga「, maka saya I kami be「Sedia secara suka「ela bahwa:

a, PemOhonan karya cipta yang saya ajukan dianggap dita「ik kembaIi; atau

b. Ka「ya Cipta yang teiah te「dafta「 daIam Daftar Umum Ciptaan Di「ekto「at Hak Cjpta.

Di「ektorat Jende「aI Hak Kekayaan inteIektual, Kemente「ian Hukum Dan Hak Asasi Manusia

R.1 dihapuskan sesuai dengan ketentuan pe「undang・undangan yang be「laku.

C. DaIam hai kepem肌an Hak Cipta yang dimohonkan seca「a eIekt「Onik sedang daiam

berpe「ka「a danIatau sedang dalam gugatan di Pengadilan maka status kepemjIikan surat

Pencatatan elektronik te「Sebut ditangguhkan menunggu putusan Pengadilan yang


berkekuatan hukum tetap.

Demikian Su「at pemyataan ini saya/kami buat dengan sebena「nya dan untuk dipergunakan sebagimana

mestinya.
.亀嵩

Sama「inda, Juli 2021


⋮ ⊃`⊃_∋二重⊃一つ"]の

圏圏
Chmad MuIyadi
三二二二三二         KO丁A SA調A剛NDA

三園鵬鷺 :容お了的与王的う蛇的口コ
ミN電照     再ACHMAD MUしYADI
≡Te照準a汀き1し田h鴫・ SAmRINDA. 2頃B-19B2.
ミJ聞手K鹿討ili∴ :しAKl⊥AKI GoI Da鴫h . -
NPWP : 74・455・094・8・722・000      曾
≡A也巾t    : PEしiTA GANG 3
三三∴∴員丁屑W  :0鈎I〇 RACHMAD MULYADI
三∴∴持e憫 . Su鵬ミAl軸NA請G D. 1しA議
書  持eca鵬ぬ∩ ・Sし外輪鼻i P討ANG NIK. 6472052609820003
茎l轟きのa    ; ISしAM
Jし.PEしITA GG.3 NO.56 RT.O39
SUNGAI PINANC DALAM, SUNGAI PINANG
SAMARINDA KAしIMANTAN TIMUR

警護諾醐叩’ Kプ欝 KPP PRATAMA SAMARiNDA


∈案二臆臆臆臆臆臆喜   一〇二壷曇嚢、_葛  臆二一三