SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Orang Tua / Wali Murid : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ............................................................................................
Kelas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Hubungan keluarga dengan murid : ............................................................................................
Dengan ini
1. Memberikan (izin/tidak mengizinkan*) kepada putra/putri kami untuk mengikuti pembelajaran
tatap muka terbatas di SD/SMP………..Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa-siswi tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan membawa hand
sanitizer) dalam pelaksanan Proses Belajar tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 di Masa New
Normal.
3. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Palopo,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

(…………………………..)